宮雪 孫利華

作者單位 ：110006 遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)[宮雪（現(xiàn)工作單位為遼寧電力中心醫(yī)院）、孫利華]

在全世界爆發(fā)式流行的糖尿病的總體患病率在中國(guó)成年人群中約為11.6%[1]。糖尿病患者最主要的致殘因素和慢性并發(fā)癥中最常見(jiàn)的為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）[2]。以往研究表明，DPN在患2型糖尿?。═2DM）30歲以上患者中的發(fā)病率為61.8%，DPN易導(dǎo)致患者喪失或遲鈍保護(hù)性感覺(jué)而發(fā)生足部感染和潰瘍，甚至導(dǎo)致截肢[3]。臨床上DPN治療過(guò)程中甲鈷胺和α-硫辛酸的療效確切。前列地爾的主要成分是前列腺素E1，其藥物載體是脂微球，具有靶向分布到血管受損處發(fā)揮抗血小板聚集作用和擴(kuò)張血管[4]。本研究對(duì)T2DM合并DPN患者采用甲鈷胺、α-硫辛酸聯(lián)合前列地爾治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2017年3月于我院就診的82例T2DM合并DPN患者為研究對(duì)象，所有患者均符合DPN在《2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，異常項(xiàng)目≥2項(xiàng)即可確診：①踝反射消失；②10g尼龍單絲檢查提示足部感覺(jué)消失或消退；③振動(dòng)覺(jué)異常；④溫度覺(jué)異常；⑤至少有≥2項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）＜40m/s，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）＜45m/s。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠、1型糖尿病、心肝腎功能不全者、有出血傾向者、其他原因如惡性腫瘤浸潤(rùn)、顱腦病變導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（n=39）和研究組（n=43）。對(duì)照組中男22例，女17例，平均年齡（70.13±2.24）歲，研究組中男27例，女16例，平均年齡（68.24±3.81）歲。兩組患者平均年齡、性別比例等對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有患者治療期間一般情況保持穩(wěn)定，血糖水平控制在空腹5～7mmol/L，餐后2h 7～10mmol/L。對(duì)照組：患者給予1mg甲鈷胺注射液，靜脈推注，1次/d，同時(shí)給予600mg α-硫辛酸注射液加入生理鹽水250ml中，靜脈滴注，同時(shí)避光，1次/d，共3周。研究組：患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予10μg前列地爾注射液加入生理鹽水10ml靜脈推注，1次/d，共3周。治療期間隨訪凝血功能、肝腎功能和血常規(guī)等指標(biāo)。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①肌電圖：觀察兩組患者治療前后腓腸神經(jīng)和正中神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV），正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)復(fù)合肌動(dòng)作電位（CMAP）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）的潛伏期和波幅，記錄并分析。②多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system，TCSS)：觀察兩組患者治療前后TCSS評(píng)分。③安全性分析：觀察兩組患者治療過(guò)程中凝血功能、肝腎功能和血常規(guī)等檢查結(jié)果及不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肌電圖比較 兩組患者治療前SNAP波幅、CMAP潛伏期、CMAP波幅、SCV和MCV等肌電圖指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。研究組患者治療后正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的SNAP、SCV波幅、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)CMAP、MCV波幅高于對(duì)照組，研究組患者治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)CMAP潛伏期明顯低于對(duì)照組，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者治療后正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的SNAP、SCV波幅、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)CMAP、MCV波幅等指標(biāo)明顯高于各自治療前，兩組患者治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)CMAP潛伏期明顯低于各自治療前，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表 1、2。

表1 兩組患者治療前后正中神經(jīng)肌電圖指標(biāo)比較

表2 兩組患者治療前后腓腸神經(jīng)和腓總神經(jīng)肌電圖指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較 對(duì)照組與研究組患者治療前TCSS評(píng)分分別為（10.17±3.05）分、（10.09±2.99）分，研究組患者治療后TCSS評(píng)分為（5.37±2.17）分，明顯低于對(duì)照組的（8.01±3.02）分，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩組患者治療后TCSS評(píng)分均明顯低于各自治療前，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 安全性分析 兩組患者治療前后均行凝血功能、肝腎功能和血常規(guī)檢查，均未見(jiàn)明顯差異。研究組患者進(jìn)行前列地爾靜脈推注治療過(guò)程中有3例患者發(fā)生局部血管發(fā)紅反應(yīng)，癥狀在靜脈滴注后消失。

3 討論

作為糖尿病的重要合并癥之一，DPN的發(fā)病機(jī)制主要有神經(jīng)因子缺乏、缺血低灌注損傷、氧化應(yīng)激損傷等理論。作為最強(qiáng)的抗氧化劑，α-硫辛酸在DPN的臨床治療中較早使用，其抗氧化作用明顯強(qiáng)于維生素E和維生素C，可減輕神經(jīng)組織和神經(jīng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、糖毒性和氧化應(yīng)激損傷，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性，改善血管內(nèi)皮功能，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化[6]。神經(jīng)內(nèi)軸突的逆向運(yùn)轉(zhuǎn)和蛋白質(zhì)糖基化在高糖狀態(tài)下發(fā)生障礙，導(dǎo)致軸突變性。作為維生素B12的活性衍生物，甲鈷胺可滲透入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，增強(qiáng)軸突的運(yùn)輸功能，廣泛促進(jìn)細(xì)胞脂質(zhì)、蛋白和核酸形成，使受損神經(jīng)得到修復(fù)。

缺血低灌注損傷在近年來(lái)成為研究的熱點(diǎn)，本研究中，在缺血再灌注損傷治療中，在聯(lián)用甲鈷胺和α-硫辛酸基礎(chǔ)上給予前列地爾治療，作為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，前列地爾的脂微球載體結(jié)構(gòu)對(duì)受損血管有靶向分布作用，對(duì)DPN缺血低灌注損傷可進(jìn)行強(qiáng)效改善[7]；另外，血管內(nèi)皮細(xì)胞在前列地爾的作用下可產(chǎn)生纖溶物質(zhì)，可幫助血栓溶解；最后，前列地爾可提高紅細(xì)胞變形能力和攜氧能力，抗血小板聚集。因此，在DPN治療過(guò)程中，前列地爾可有效改善微循環(huán)。

以往研究表明，DPN患者中80%有神經(jīng)電生理異常的發(fā)生，當(dāng)發(fā)生軸索和神經(jīng)髓鞘病變時(shí)，可表現(xiàn)為CMAP潛伏期延長(zhǎng)、SNAP波幅降低、CMAP波幅降低、SCV和MCV減慢[8]。本研究對(duì)DPN患者進(jìn)行甲鈷胺、α-硫辛酸和前列地爾三藥聯(lián)用進(jìn)行治療3周后發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯高于治療前，明顯改善SNAP波幅、CMAP潛伏期和CMAP波幅，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明機(jī)體電生理指標(biāo)在三藥聯(lián)用后得到明顯改善。

DPN患者主要臨床表現(xiàn)為肢體末端感覺(jué)異常、燒灼感、疼痛感和麻木感，因此，臨床癥狀的改善情況通過(guò)TCSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，結(jié)果顯示，DPN患者治療后TCSS評(píng)分明顯降低，改善患者肢體末端感覺(jué)異常、燒灼感、疼痛感和麻木感等癥狀，患者生活質(zhì)量得到明顯提高。因此，三藥聯(lián)用在改善臨床癥狀和電生理過(guò)程中均有較好的效果，主要因?yàn)榧租挵反龠M(jìn)軸突的再生和運(yùn)輸，修復(fù)神經(jīng)因子；α-硫辛酸阻斷糖基化過(guò)程，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激損傷作用，改善代謝紊亂；前列地爾改善周圍神經(jīng)缺血低灌注損傷，改善微循環(huán)后可促進(jìn)甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)修復(fù)作用和α-硫辛酸的抗氧化作用[10]。在治療過(guò)程中，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者靜脈推注前列地爾時(shí)有局部血管發(fā)紅的表現(xiàn)，改為靜脈滴注后癥狀消失。