王衍那

牙醫(yī)接二連三死于呼吸衰竭，懸浮在牙科門診空氣中的毒霾究竟是什么？

2016年，在美國(guó)弗吉尼亞州一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一名牙醫(yī)被診斷出患有特發(fā)性肺纖維化。當(dāng)天的值班醫(yī)生說，他之前還接診了幾名牙醫(yī)，他們患的恰恰也是特發(fā)性肺纖維化。“特發(fā)性”三個(gè)字的意思是發(fā)病原因不明確。因?yàn)橐l(fā)肺纖維化的因素非常多，一般是由吸入粉塵所引起。醫(yī)生的話讓這名牙醫(yī)立刻察覺到這中間的異常，他隨即致電美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（以下簡(jiǎn)稱“美疾控中心”），報(bào)告了他所發(fā)現(xiàn)的異常情況。

這次上報(bào)引起了美疾控中心的高度重視，接到報(bào)告后他們立即前往醫(yī)院查看情況。他們收集了這家醫(yī)院從1996年到2017年的21年間所有特發(fā)性肺纖維化的病人檔案，并發(fā)現(xiàn)在總共894位病人中，有9人是牙醫(yī)或牙技師，約占病人總?cè)藬?shù)的1%，美疾控中心意識(shí)到這不是偶發(fā)現(xiàn)象，便立刻展開了進(jìn)一步的調(diào)查。

為什么1%這個(gè)并不突出的比例卻讓美疾控中心如此緊張？這是因?yàn)樵诳側(cè)丝?.25億的美國(guó)，牙醫(yī)總數(shù)不到20萬，只占美國(guó)總?cè)丝诘?.038%，但從該醫(yī)療中心的病患數(shù)據(jù)看，牙醫(yī)患上該病的風(fēng)險(xiǎn)竟然是普通人的20多倍！那么，到底是什么讓牙醫(yī)成為特發(fā)性肺纖維化的高發(fā)人群？如果該病是由牙醫(yī)工作中的某種物質(zhì)所導(dǎo)致，那就表明全美口腔診所存在重大安全隱患。

肺中纖維

從調(diào)查結(jié)果看，這9名患者均為男性，其中8名為牙醫(yī)，1名為制作牙模的牙技師，平均年齡64歲。其中1人從不吸煙，3人曾經(jīng)有吸煙史，5人吸煙情況無法調(diào)查。醫(yī)院保留的CT掃描成像顯示，9名患者的肺部均呈蜂窩狀，病人檔案記錄了患者表現(xiàn)出不同程度的肺功能受損和肺纖維化損傷。

“肺纖維化”這個(gè)詞描述的只是病變類型，它的正式名稱叫“間質(zhì)性肺病”，也就是肺間質(zhì)出了問題。我們的肺和海綿一樣，內(nèi)部充滿了許多叫肺泡的小泡泡。肺泡是人體進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換的場(chǎng)所，如果因?yàn)槟撤N原因，肺泡里的空洞被纖維樣組織代替，就好像海綿的洞洞里面長(zhǎng)滿了海草，那么用于氣體交換的空間就少了。過多的纖維組織增生還會(huì)讓肺間質(zhì)硬化，失去延展性。如果肺纖維化過程一直持續(xù)，患者會(huì)因?yàn)榈貌坏匠渥愕难鯕?，最后死于呼吸衰竭?/p>

那么，通常肺泡里的纖維是從哪兒來的呢？其實(shí)，這些纖維是肺組織的疤痕。疤痕是皮膚損傷后取代正常皮膚的纖維組織，這些膠原纖維在單一方向上對(duì)齊排列，而不像正常組織纖維蛋白的網(wǎng)籃狀排列，因此擴(kuò)展性能不如原有組織。肺泡如果出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染潰爛，身體為了快速愈合組織會(huì)啟動(dòng)疤痕愈合機(jī)制。受傷肺泡中，一種叫成纖維細(xì)胞的細(xì)胞大量增殖，它們會(huì)分化成肌纖維母細(xì)胞。在遭受化學(xué)或物理損傷時(shí)，肌纖維母細(xì)胞會(huì)分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)。細(xì)胞外基質(zhì)可以構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于疤痕組織生長(zhǎng)的“鋼筋”。經(jīng)過細(xì)胞外基質(zhì)反復(fù)地修復(fù)，大量肺泡被纖維狀的疤痕組織替代，同時(shí)造成肺泡間組織增厚變硬，結(jié)果就是肺部不可逆地失去了交換氣體的功能。因?yàn)榛颊叩姆尾砍史涓C狀，所以這種疾病也叫“蜂窩肺”或“絲瓜肺”。

許多原因都能引發(fā)特發(fā)性肺纖維化，包括病毒感染、吸煙，暴露于粉塵、木屑和金屬塵埃之中等等，而牙科工作中需要接觸的某種物質(zhì)可能正是導(dǎo)致9人肺纖維化的元兇。后來追蹤調(diào)查的結(jié)果是，9名患者中存活了2人，其中一名幸存者是在接受了肺移植后才存活下來，另一位幸存者是一名牙技師，他平時(shí)的工作是給牙科用具拋光并制作口腔模具。這位牙技師屬于老派技師，在長(zhǎng)達(dá)40年的職業(yè)生涯中，很長(zhǎng)一段時(shí)期他都沒有佩戴符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的呼吸器，直到后20年，他才開始使用普通外科口罩。這名幸存的牙科技師讓調(diào)查人員找到了突破口。這位牙技師沒有意識(shí)到，自己的工作環(huán)境其實(shí)充滿了對(duì)呼吸道有害的物質(zhì)，而普通的外科口罩并不足以提供全面的防護(hù)。很可能這9名患者就是因?yàn)闆]有正確佩戴呼吸器，才吸入了足以致病的粉塵。

小知識(shí)：杵狀指和發(fā)紺

肺纖維化在早期并不容易被發(fā)現(xiàn)，但病人的身體外部會(huì)出現(xiàn)杵狀指或發(fā)紺等表現(xiàn)。杵狀指表現(xiàn)為手指或腳趾末端增生，呈棒槌狀。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲床下軟組織數(shù)量增多時(shí)會(huì)發(fā)生杵狀指，但其具體成因還不得而知。發(fā)紺是血紅蛋白脫氧后，令靠近皮膚的血管呈現(xiàn)出青色的癥狀。這些外部特征都有助于病人盡早察覺病情。

牙醫(yī)也會(huì)得硅肺？

很難想象干凈整潔的牙科診所也是局部空氣污染嚴(yán)重的區(qū)域，但這是千真萬確的事實(shí)。牙科人員經(jīng)常被暴露于傳染性物質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)、飄浮微粒、電離輻射和其他潛在有害物質(zhì)中，其中比較常見的是用于拋光牙科用具的拋光沙，它的主要成分是二氧化硅，其粉塵是引發(fā)硅肺的元兇。硅肺是塵肺病的一種，也是一種肺纖維化病變，長(zhǎng)期處于充滿粉塵顆粒的場(chǎng)所是主要致病原因。在這次事件中，二氧化硅粉塵也被認(rèn)為是引起特發(fā)性肺纖維化的主要原因。美國(guó)疾控中心在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了一份相似的研究報(bào)告，其中記載了1994～2000年期間美國(guó)五個(gè)州接觸二氧化硅的牙技師中，共發(fā)現(xiàn)9例硅肺病例，這再次證實(shí)了拋光沙的危害。

人鼻腔中的纖毛和鼻腔黏液雖然能過濾掉大部分粉塵，但鼻纖毛無法過濾直徑小于10微米的顆粒。這些小顆粒灰塵可以隨著末梢支氣管進(jìn)入肺泡，并沉積下來。當(dāng)肺部的巨噬細(xì)胞察覺到這些“入侵者”時(shí)，便會(huì)將二氧化硅粉塵吞進(jìn)體內(nèi)。照理說，巨噬細(xì)胞已經(jīng)完成了它們的工作，但這只是惡性循環(huán)的開始。一方面，巨噬細(xì)胞無法分解性質(zhì)穩(wěn)定的二氧化硅；另一方面，二氧化硅在酸性環(huán)境下會(huì)形成硅酸，硅酸會(huì)破壞巨噬細(xì)胞內(nèi)部的溶酶體，讓蛋白質(zhì)水解酶釋放到細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)，引起巨噬細(xì)胞自溶并死亡。這樣，本來已經(jīng)被巨噬細(xì)胞包裹起來的二氧化硅粉塵就會(huì)再次被釋放出來，又被其他巨噬細(xì)胞吞噬……如此反復(fù)。在這過程中，被激活的巨噬細(xì)胞會(huì)釋放“狼煙”——細(xì)胞因子，身體收到警戒信號(hào)后，迅速讓成纖維細(xì)胞異常增生并過度修復(fù)肺部，肺部的正常組織逐漸被纖維組織替代。

調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)，除了拋光沙，制作印模的材料也是粉塵的一大來源。當(dāng)患者需要制作假牙時(shí)，醫(yī)生會(huì)制作牙齒和口腔軟組織印模，而制作印模材料所用的藻酸鹽和聚乙烯基硅氧烷是極細(xì)的粉末，在操作中極易被揚(yáng)起，造成粉塵污染。1988年，美國(guó)醫(yī)生對(duì)一名死于呼吸衰竭的老年牙醫(yī)的肺部組織進(jìn)行了掃描電鏡檢查，結(jié)果在他的肺部組織中就發(fā)現(xiàn)了牙科門診所用的藻酸鹽粉末顆粒。潛藏在牙科診所的兩種危險(xiǎn)粉塵已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，但隨著調(diào)查的深入，一些很早之前就被認(rèn)定的危險(xiǎn)物質(zhì)也出現(xiàn)在調(diào)查員的視野中。

石棉帶來的永久傷害

隨著調(diào)查的進(jìn)一步深入，美國(guó)疾控中心開始懷疑起石棉。因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)，一些牙科產(chǎn)品中竟然含有本應(yīng)絕對(duì)禁止添加的石棉。石棉是纖維狀的硅酸鹽類礦物質(zhì)的總稱，因?yàn)槠渚哂泻芎玫慕^緣、隔熱和耐酸堿性能，被廣泛使用在建材領(lǐng)域。20世紀(jì)六七十年代，這種結(jié)實(shí)、廉價(jià)的防火材料被大量用于防火門、瓦片、天花板吊頂和石膏板夾層中。石棉的優(yōu)點(diǎn)雖多，但它的針狀纖維極其細(xì)小，肉眼幾乎看不見，可以長(zhǎng)期漂浮在空氣中。如果被人吸入，這些細(xì)小纖維會(huì)在肺部沉積，持續(xù)對(duì)肺部造成傷害，導(dǎo)致肺部疤痕異常增加，最后造成肺纖維化。

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，在口腔醫(yī)療領(lǐng)域，危險(xiǎn)的石棉竟然出現(xiàn)在一種常見內(nèi)襯材料的配方中。牙醫(yī)和牙技師需要使用鑄環(huán)來制作嵌體、牙冠、牙橋和可拆卸假牙。由于金屬熔化和模塑成型所需的熱量極高，因此耐熱阻燃的石棉便成為鑄造環(huán)極好的內(nèi)襯材料。牙醫(yī)和牙技師通常在這些不通風(fēng)的小房間中使用這些含石棉產(chǎn)品。如果不佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的呼吸器，釋放到空氣中的石棉纖維就很容易進(jìn)入牙科工作人員和患者的肺部，造成石棉肺、間皮瘤等疾病。2008年6月，一位名叫馬文的美國(guó)老人起訴了一家牙科用品廠商，原因是該公司的牙科用膠帶直接導(dǎo)致馬文患上間皮瘤。馬文在年輕時(shí)曾經(jīng)接受過牙技師培訓(xùn)，馬文后來得知，當(dāng)時(shí)他們經(jīng)常使用的膠帶和被稱為牙科膩?zhàn)臃鄣难乐芊罅现芯秃惺?。?dāng)時(shí)馬文每周要制作40個(gè)牙模，頻繁接觸膠帶和牙周敷料的練習(xí)操作讓馬文吸入了石棉。馬文的例子恰恰證明了牙科工作會(huì)接觸到石棉這種高風(fēng)險(xiǎn)材料，并且在操作中附著在牙醫(yī)衣服纖維上的石棉纖維很容易在他們回家時(shí)傳播給家人。在澳大利亞，不少石棉礦工的妻子和兒女也出現(xiàn)了肺纖維化，原因正是因?yàn)榻佑|了礦工衣服上殘留的石棉纖維。當(dāng)年的礦工死去后，他們的家人中很多在20多年后相繼死去，死因就是微量石棉纖維導(dǎo)致的石棉沉著肺病或間皮瘤。也許包含在牙周敷料、膠帶或鑄環(huán)內(nèi)襯中的石棉只有微量進(jìn)入診室的空氣中，但長(zhǎng)期接觸也是極其危險(xiǎn)的。

吸入金屬顆粒

除了礦物粉塵外，牙科工作人員還會(huì)接觸到金屬微粒。牙醫(yī)在修補(bǔ)病人牙齒時(shí)常用到銀汞合金這種材料，因?yàn)槠渚哂袃r(jià)格低廉、硬度較高、制作相對(duì)容易、熱脹冷縮系數(shù)接近真牙等種種優(yōu)點(diǎn)，銀汞合金已經(jīng)在牙科領(lǐng)域被應(yīng)用了150多年。

銀汞合金補(bǔ)牙材料在平時(shí)為相對(duì)安全的合金態(tài)，但在移除過程會(huì)大量釋放汞蒸氣。因此，面對(duì)移除銀汞填料的手術(shù)，牙醫(yī)都會(huì)做好萬全的防護(hù)措施。比如說，除汞室多為獨(dú)立操作間，高速吸入器會(huì)盡量被安放在靠近病人口腔的位置，以去除殘留在空氣中的汞?；颊弑仨毰宕髯o(hù)目鏡，鼻腔用單獨(dú)氧氣管呼吸，臉部涂抹專用的保護(hù)乳液，口腔放置吸唾器將病人的唾液及時(shí)抽出。醫(yī)生則需要佩戴能夠過濾汞蒸氣的呼吸面罩。任何環(huán)節(jié)沒有考慮周全都可能造成肺部吸入過量的汞蒸氣，嚴(yán)重情況下也會(huì)引起肺間質(zhì)病變。在一些操作標(biāo)準(zhǔn)較低的牙科診所，醫(yī)生用鉆頭去除銀汞填料和手工打磨銀汞填料的過程也會(huì)讓操作室內(nèi)的汞蒸氣過量。

可怕的金屬顆粒其實(shí)還不止一種。1996年，美國(guó)蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心對(duì)三名肺纖維化的牙科技師進(jìn)行了仔細(xì)研究，其中一名病人引起了他們的注意。當(dāng)時(shí)這名病人已經(jīng)以機(jī)械牙科技師的身份在牙科行業(yè)工作了11年，他的工作主要是制作鈷鉻鉬合金假牙。由于他平時(shí)不抽煙，所以醫(yī)生猜測(cè)他工作時(shí)接觸的粉塵是導(dǎo)致肺纖維化的原因。通過激光探針質(zhì)譜分析，醫(yī)生在他的肺組織中發(fā)現(xiàn)了鈦、鈷和鉻，這個(gè)結(jié)果證實(shí)了醫(yī)生的猜測(cè)。對(duì)活檢組織進(jìn)行掃描電子顯微鏡檢查時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人肺中有石英、氧化鋁、鈷鉻鉬合金碎片、銅、鎳和鈦，這些成分的來源正是牙科技師平時(shí)要用到的拋光粉和制作假牙的金屬材料。22年前的那次發(fā)現(xiàn)如果能引起足夠的重視，也許牙科診所就不會(huì)出現(xiàn)更多受害者，這不能不叫人惋惜。

2018年3月，美疾控中心在例行周報(bào)中向全國(guó)披露了這個(gè)牙科診所中的嚴(yán)重安全隱患，督促全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全排查。美國(guó)在醫(yī)療工作者佩戴呼吸器這個(gè)問題上并沒有做強(qiáng)制規(guī)定，很大程度上導(dǎo)致了一些醫(yī)療工作者患上特發(fā)性肺纖維化。但如果要想有效降低特發(fā)性肺纖維化的發(fā)病率，至少要杜絕在牙科用具中添加石棉等危險(xiǎn)成分，還要強(qiáng)制要求每一位牙科工作人員佩戴合規(guī)的呼吸器。但愿同樣的悲劇不會(huì)在其他地方重演。