馬子程，孟 忻，汪 軍

0 引言

阿司匹林是一種有效抑制血小板釋放、聚集的藥物，具有抗血栓的作用，已經(jīng)被多個(gè)國家的心腦血管疾病防治指南列為心腦血管疾病防治的基礎(chǔ)藥物[1]。阿司匹林具有導(dǎo)致出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，其對于血液凝固狀態(tài)的影響程度，尤其是對一些眼部小型手術(shù)的影響缺少臨床觀察資料[2]。

筆者觀察2015年6月至2017年4月在我院眼科接受非復(fù)雜白內(nèi)障微創(chuàng)手術(shù)的625例患者的出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年6月至2017年4月在我院眼科接受白內(nèi)障手術(shù)的患者，年齡≥65歲，性別不限，白內(nèi)障核Ⅲ級及以下，眼部檢查無白內(nèi)障手術(shù)禁忌證，無全身禁忌證，其中包括有長期服用阿司匹林藥物史及無抗血栓藥物服用史者。

1.2 方法 ①術(shù)前查體及病史采集：詳細(xì)記錄患者年齡、性別、白內(nèi)障核分級、眼部其他表現(xiàn)及全身病史。②手術(shù)均采用表面麻醉下經(jīng)清亮角膜切口行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。所有患者手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的大夫完成。術(shù)中記錄出血相關(guān)并發(fā)癥，包括結(jié)膜下出血、前房積血、玻璃體積血、脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血。③術(shù)后1 d進(jìn)行裂隙燈檢查，記錄有無新發(fā)術(shù)后結(jié)膜下出血、前房積血、玻璃體積血等出血相關(guān)并發(fā)癥。④術(shù)后1周進(jìn)行裂隙燈檢查，記錄有無新發(fā)術(shù)后結(jié)膜下出血、前房積血、玻璃體積血等出血相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入65歲及以上患者625例，625只眼，男277例，女348例。將625例患者分為2組，A組患者有阿司匹林藥物服用史，共224例，男103例，女121例；B組患者無抗血栓藥物服用史，共401例，男174例，女227例。術(shù)前最佳矯正視力0.1～0.5，眼壓均在正常范圍內(nèi)(10～21 mmHg)。

2.2 阿司匹林藥物使用情況 患者由于心血管疾病而服用阿司匹林，心血管相關(guān)疾病包括房顫、冠心病、心臟換瓣術(shù)后、冠脈支架植入術(shù)后等。所有患者服用抗凝藥物時(shí)間至少1年及以上。

2.3 術(shù)中出血相關(guān)并發(fā)癥 全部625例患者手術(shù)過程順利，出現(xiàn)術(shù)中結(jié)膜下出血者26例，A組10例，B組16例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)前房積血、玻璃體積血、脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組手術(shù)中出血事件對比(例，%)

2.4 術(shù)后1 d檢查結(jié)果 共出現(xiàn)4例結(jié)膜下出血，A組1例，B組3例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 d新發(fā)出血事件對比(例，%)

2.5 術(shù)后1周檢查結(jié)果 未出現(xiàn)新發(fā)的出血相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

阿司匹林是一種環(huán)氧化酶-1 (COX-1)抑制劑，抑制血栓素2 (TXA2)的合成[3]。TXA2是血小板激活的一個(gè)重要通路，TXA2合成的受抑，阻止了血小板的聚集和釋放反應(yīng)。但阿司匹林在減少血栓形成的同時(shí)，也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。Hirata等[5]關(guān)于服用低劑量阿司匹林人群的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，消化道出血發(fā)生率為3.9%，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后30 d消化道出血發(fā)生率為4.3%[6]。此外，長期服用阿司匹林藥物對手術(shù)中出血的影響也是一個(gè)研究熱點(diǎn)。已有研究表明，一些口服阿司匹林的患者在進(jìn)行普外科擇期手術(shù)時(shí)，臨床上常出現(xiàn)術(shù)中出血[7]。但同時(shí)，停用該類藥物又可能增加惡性心腦血管事件的發(fā)生率，并且部分患者術(shù)后恢復(fù)用藥時(shí)存在阿司匹林抵抗現(xiàn)象[8]。尤其口服阿司匹林患者對于不同手術(shù)出血的耐受的臨床證據(jù)，可以有效地指導(dǎo)臨床工作。

白內(nèi)障作為眼科最常見的致盲眼病，其患病人數(shù)已從1990年的201.8萬人增加到2015年的388萬，增加了89.42%[9]。眼部清亮角膜切口下行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是眼科最常見的手術(shù)之一[10]。有研究表明，在白內(nèi)障患者中，有28.1%的患者長期服用阿司匹林[11]。由于缺乏相關(guān)證據(jù)，考慮到出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于口服阿司匹林患者，臨床常采用低分子量肝素替代的橋接治療，但擅自停藥或減量會增加心腦血管惡性事件發(fā)生率[12]。對此，國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，眼科手術(shù)中有創(chuàng)性麻醉方式會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，包括球后麻醉、Tenon囊下麻醉[13]。目前，對于非復(fù)雜性的白內(nèi)障，手術(shù)麻醉方式可選用表面麻醉(即非針頭依賴性)。國外研究表明，這種麻醉方式降低了手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。清亮角膜切口避開了結(jié)膜及鞏膜表面的血管，也減少了出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)對于Ⅲ級及以下核的非復(fù)雜白內(nèi)障，比小切口白內(nèi)障手術(shù)方式更高效、快速，對眼內(nèi)部組織血管擾動更少且安全[17]。然而，目前國內(nèi)對此的研究還缺乏有效的臨床證據(jù)支持。

我院以心臟疾病為優(yōu)勢，眼科醫(yī)生會接待很多因各種情況服用阿司匹林藥物的眼科患者，白內(nèi)障手術(shù)中該類患者占比較大。因此，本研究選擇非復(fù)雜的老年白內(nèi)障患者，進(jìn)行表面麻醉下經(jīng)清亮角膜切口行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入的手術(shù)方式，評估阿司匹林藥物對該手術(shù)出血的影響，及其對于手術(shù)安全性的影響。

本研究共納入患者625例，有阿司匹林服用史224例，無抗血栓藥物服用史401例，各組樣本量均較大。不論術(shù)中還是術(shù)后，出血相關(guān)并發(fā)癥均較少，與國外文獻(xiàn)結(jié)論一致。綜上所述，長期服用阿司匹林藥物患者，在接受非復(fù)雜白內(nèi)障微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，導(dǎo)致的出血相關(guān)并發(fā)癥較小，具有一定的安全性。

本研究存在一定局限性，如病例數(shù)量有限。其次，由于出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，因此只對阿司匹林服藥時(shí)間做了要求，并未對用量進(jìn)行進(jìn)一步分組。