徐勤磊，周國(guó)琪，包巨太，丁 勇，趙心華△，焦 穎，李 潔

(1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院,江蘇 淮安 223300；2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203；3.華北理工大學(xué), 河北 唐山 063000)

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。[1]”古今學(xué)者圍繞該論斷展開的注解有很多，主要觀點(diǎn)集中如下：一是王冰、張景岳、張志聰?shù)柔t(yī)家從生理的角度闡述“此明陽氣之運(yùn)養(yǎng)也”[2]，并認(rèn)為“神之靈通變化，陽氣之精明也；筋之運(yùn)動(dòng)便利，陽氣之柔和也”[3]，故陽氣能“內(nèi)養(yǎng)五臟之神，出而榮養(yǎng)筋骨”[4]；二是高世栻?qū)ⅰ熬薄叭帷弊鳛殛枤獾膬煞N狀態(tài)，從病理角度闡述陽氣“不精”“不柔”狀態(tài)下的“陽氣不精而神無所養(yǎng)……不柔而筋無所養(yǎng)”[5]；三是七版教材《內(nèi)經(jīng)選讀》認(rèn)為應(yīng)作倒裝語句式 “養(yǎng)神則精，養(yǎng)筋則柔”理解[6]。然而，諸醫(yī)家并未明確指出陽氣的升降與“精”“柔”的相互關(guān)系。筆者通過學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)的陰陽升降思想，欲從《內(nèi)經(jīng)》陽氣升降角度闡述“精”“神”的生成途徑，解讀陽氣在升降過程中對(duì)“神”“筋”產(chǎn)生的影響。

1 陽氣升降的時(shí)空特點(diǎn)

《素問·六微旨大論》云：“氣之升降，天地之更用也……升降出入，無器不有。[1]”《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為天地之氣處于升降當(dāng)中，人氣應(yīng)之，故人體陰陽二氣之升降亦不能例外。天地陰陽二氣的升降要靠“神”來主導(dǎo)，而“神”是無法測(cè)得的，但是可由象來表達(dá)，如自然氣候的“寒暑”則是陰陽升降狀態(tài)的外在表現(xiàn)，即《素問·五運(yùn)行大論》云：“天地之動(dòng)靜，神明為之紀(jì)，陰陽之升降，寒暑彰其兆。[1]”根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》言天驗(yàn)人的學(xué)術(shù)思想可知，人體的陰陽升降亦不可測(cè)，然均能由人體的外在表現(xiàn)分析測(cè)得陰陽二氣在體內(nèi)的分布狀態(tài)。那么，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”中的陰陽升降分布狀態(tài)均可由“神”和“筋”的表現(xiàn)來觀測(cè)而得。換言之，陰陽升降所形成的陰陽分布狀態(tài)對(duì)人體功能活動(dòng)影響巨大。如《素問·生氣通天論》云：“圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故。[1]”

1.1 陽氣升降的時(shí)間特點(diǎn)

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。[1]”人體的陽氣是隨著太陽的運(yùn)動(dòng)變化而變化，平旦陽氣生發(fā)，日中陽氣隆盛，日西而陽氣內(nèi)收和氣門乃閉?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”，說明一日之中又能見四時(shí)陽氣的升降之態(tài)?？梢?，陽氣的升降分布狀態(tài)是具有時(shí)間特點(diǎn)的，即一日四時(shí)陰陽、一年四時(shí)陰陽。

1.2 陽氣升降的空間特點(diǎn)

陽氣的升降不僅有時(shí)間特點(diǎn)，亦有相應(yīng)的空間特點(diǎn)。如《素問·診要經(jīng)終論》云：“正月、二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝。三月、四月，天氣正方，地氣定發(fā)，人氣在脾。五月、六月，天氣盛，地氣高，人氣在頭。七月、八月，陰氣始?xì)?，人氣在肺。九月、十月，陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心。十一月、十二月，冰復(fù)，地氣合，人氣在腎。[1]”陽氣遵循時(shí)令升降于臟腑、形體、官竅，按照由肝而脾、由脾及頭、由頭及肺、由肺及心、由心而腎的升降順序開展四時(shí)陽氣升降的時(shí)空分布，即陽氣四時(shí)和一日的升降具有相應(yīng)的時(shí)空特點(diǎn)。

2 陽氣升降的表現(xiàn)形式——“魂、神、魄、精”

從《素問·生氣通天論》整篇文章的角度看，主要內(nèi)容涉及陽氣的生理、病理和陰陽二氣的保養(yǎng)。本篇開篇即明“陽氣者若天與日”[1]。故陽氣的升降必當(dāng)伴隨太陽的升降而升降，只是由于陽氣在升降過程中的時(shí)空特點(diǎn)決定了陽氣在不同時(shí)空狀態(tài)下具有不同的表現(xiàn)形式。

圖1顯示，《靈樞·本神》云：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”[7]，說明“魂、神、魄、精”是陽氣在升降過程中的表現(xiàn)形式，這一點(diǎn)在黃元御的《四圣心源》中得到印證：“神發(fā)于心，方其在肝，神未旺也，而已現(xiàn)其陽魂；精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結(jié)其陰魄。[8]”可見，“魂、神、魄、精”之間是隨著陽氣升降而按次第轉(zhuǎn)化的，亦具備時(shí)間順序特點(diǎn)，即由精變魂、由魂化神、由神化魄、由魄化精。

圖1 陰陽升降時(shí)的魂神魄精的狀態(tài)

“魂、神、魄、精”具體居住位置為肝、心、肺、腎。如《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者，生之本，神之變也……肺者，氣之本，魄之處也……腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……肝者，罷極之本，魂之居也。[1]”說明因陽氣升降所致“魂、神、魄、精”的變化亦具備相應(yīng)的空間特點(diǎn)。

3 陽升失序，“筋”“神”失養(yǎng)

在正常情況下，“陽因而上，衛(wèi)外者也”[1]。而機(jī)體陽氣升降失序，則陽氣“失其所，折壽而不彰”[1]?！秲?nèi)經(jīng)選讀》將陽氣“失其所”的病機(jī)總結(jié)為陽失衛(wèi)外、陽亢陰竭、陽氣逆亂、陽氣偏阻、陽熱蓄積、陽氣郁遏、陽虛邪戀[6]。然而諸般病機(jī)無不蘊(yùn)含陽氣運(yùn)動(dòng)方式的異常，打破了陽氣升降所遵循的時(shí)空規(guī)律。

3.1 陽升太過

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汨汨乎不可止。[1]”陽氣因煩勞導(dǎo)致持續(xù)升發(fā)，加之機(jī)體陽氣本身在夏季處于升發(fā)旺盛的狀態(tài)，因而陽氣升發(fā)太過甚則導(dǎo)致“精絕”，形成了陽氣如潰堤般的水而不可止，進(jìn)而打破了“魂、神、魄、精”的生成路徑。可見，陽氣在升發(fā)太過的狀態(tài)下，精是不足的甚則“精絕”，魂、神的生養(yǎng)途徑受到影響，以致清陽不能濡養(yǎng)上竅，故目不能視，耳不能聽?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸爸寥苏?，淳德全道，和于陰陽，調(diào)于四時(shí)，去世離俗，積精全神。[1]”

《素問·生氣通天論》又云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。[1]”陽氣因大怒而升發(fā)太過，血隨氣逆而郁于上引發(fā)“薄厥”，產(chǎn)生的伴隨癥狀有肢體痿廢不用或者偏癱等，即陽氣在升發(fā)太過之時(shí)對(duì)筋的影響是很大的。

由此可見，陽氣升發(fā)太過則精少甚至精絕，繼而引發(fā)“煎厥”或“薄厥”，都有昏厥的癥狀[9]即“神”失所養(yǎng)；“怒則氣上”，血隨氣逆，則“筋”失所養(yǎng)。因此陽氣升發(fā)有節(jié)則精足而神得養(yǎng)，血行則筋得養(yǎng)，實(shí)則是氣、血、精、筋、神之間關(guān)系的應(yīng)用與延伸。

3.2 陽升不及

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生月真脹。此陰陽反作，病之逆從也。[1]”清陽因未能升發(fā)造成機(jī)體完谷不化，濁陰不降，則機(jī)體生月真脹，之所以形成這樣的病癥，是因?yàn)檎Ｇ闆r下的“清陽出上竅，濁陰出下竅”，而今“陰陽反作”，升降失序，機(jī)體則處于病態(tài)。換言之，清陽不升則魂、神的生成受到影響，尤以腦部功能異常為顯著特點(diǎn)。如《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。[7]”《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。[7]”可見，當(dāng)陽氣升發(fā)不及，腦為之不滿，則“神”失所養(yǎng)以成耳鳴、頭傾、目眩之證，究其根源實(shí)乃精之生成不足所致。由《素問·四氣調(diào)神大論》的核心要義可得，陽升不及可奉生、長(zhǎng)的物質(zhì)較少，因而可奉收、藏之物亦減少，致魄、精不足。故明朝李時(shí)珍在《本草綱目·辛夷·發(fā)明》中提出“腦為元神之府……清陽不升，則頭為之傾，九竅為之不利。[10]”

《素問·本病論》曰：“厥陰不遷正，即風(fēng)暄不時(shí)，花卉萎瘁，民病淋溲，目系轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)筋喜怒，小便赤?！必赎庯L(fēng)木不能遷居正位，則溫暖的陽氣無法升發(fā)，繼而自然界的花草枯槁，這與《禮記·月令》所載“仲春行冬令，則陽氣不勝，麥乃不熟”[11]的思想一脈相承；在人體則有小便不利、轉(zhuǎn)筋等證，這也是陽虛體質(zhì)患者在寒涼環(huán)境下或者夜間易發(fā)生抽筋的重要原因。由此可見，陽氣升發(fā)不及其精的生成亦不足，故“神”失所養(yǎng)，九竅不利；其筋肉得不到機(jī)體陽氣的溫養(yǎng)，故筋的活動(dòng)亦受到影響。

綜上所述，陽氣按序升降，其“魂、神、魄、精”的生成路徑則穩(wěn)固，因而神、筋得養(yǎng)；陽氣升降失序，則魂、神、魄、精的生成不足，即少“精”失“柔”，而神、筋不得所養(yǎng)。

4 典型病案

林某，女，75歲，胃炎10余年。近年納差，食后不舒甚則痛，尤食纖維類蔬菜不化，大便稀，經(jīng)中藥治療未見其效，徒增大便干燥難解之癥。經(jīng)介紹延余診治。癥見胃脘脹滿，噯氣則舒，納差，口舌干燥不欲飲且時(shí)有潰瘍，夜間尤甚，甚則舌僵、痛；皮膚干燥脫屑而無痛癢，牙齦腫痛；時(shí)有面紅頭暈，雙下肢涼，丑時(shí)則甚，甚則膝冷、麻，寅時(shí)末則慧，夕則少腹冷；眠差，翌日精力尚可，然整日憂思少語；夜寐則筋肉動(dòng)、轉(zhuǎn)筋，晝而雙手震顫，用箸則甚；目干癢且痛。舌紅苔薄白而有裂紋，脈細(xì)弱，西醫(yī)內(nèi)鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛、食管炎。

從辨證的角度看，實(shí)乃陽虛所致的陰陽兩虛證；從“旦慧”“晝安”“夕加”“夜甚”的角度看，乃陽氣升降導(dǎo)致機(jī)體陽氣多寡對(duì)病情所產(chǎn)生的影響；從“精”“魂”“神”“魄”的生成路徑來看，筋、神不得陽氣之濡養(yǎng)而生憂思少語、筋惕肉瞤之癥；從“陽入于陰謂之寐”的睡眠機(jī)制來看，本案失眠究其根源乃陽氣升降未遵循其時(shí)空規(guī)律，進(jìn)而陽不入陰所致，下冷、面熱、頭暈等可作為佐證。故筆者從培、舉陽氣的角度出發(fā)而陽中求陰，以達(dá)助陽化陰之效。擬補(bǔ)中益氣湯加減：黨參30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草15 g，生黃芪15 g，陳皮15 g，當(dāng)歸10 g，制柴胡9 g，升麻6 g，麥冬30 g，淮山藥30 g，雞血藤15 g，焦三仙各30 g，枳殼、枳實(shí)各10 g，炮姜10 g，仙靈脾15 g，7劑水煎服，每日1劑，每日3次。

二診：藥后諸癥好轉(zhuǎn)，下肢尚有涼意，雙目時(shí)痛。筆者從加強(qiáng)助陽化陰的角度出發(fā)，繼服上方并將生黃芪15 g加至30 g，共15劑水煎服每日1劑，每日3次。病家電話告知其患已悵然已失，余亦甚慰。

5 結(jié)語

對(duì)于“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”的論斷，筆者從陽氣升降的表現(xiàn)形式即“魂、神、魄、精”的生成角度闡述了陽氣升降失序?qū)Α吧瘛薄敖睢钡挠绊?。即陽氣的升發(fā)太過或不及均能造成少“精”而“神”失所養(yǎng)，亦能造成津血隨氣行而逆、筋失所養(yǎng)而不“柔”。這一理論在臨證時(shí)遇到“筋”“神”所病時(shí)效用非常，且在古典醫(yī)籍中也有跡可循。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也”[12]，以及《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治》云：“動(dòng)氣在左，不可發(fā)汗。發(fā)汗則頭眩，汗不止，筋惕肉”[12]，即陽氣因發(fā)汗太過而導(dǎo)致升發(fā)太過以致眩暈和筋惕肉。

因此，從陽氣升降的動(dòng)態(tài)角度來看“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”好處有四：一是能夠簡(jiǎn)化臨證時(shí)的辨證，使復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化，提高臨床辨證論治的準(zhǔn)確率且具有可操作性；二是靈活而聯(lián)系的處置經(jīng)典原文，從文理、哲理、醫(yī)理的角度來解讀，使之更加符合前后文的含義；三是從陽氣升降的時(shí)空特點(diǎn)來看，“魂、神、魄、精”作為陽氣升降的表現(xiàn)形式，反映了陰陽的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，其生成路徑使不可測(cè)的陰陽有跡可循；四是從陽氣升降與“精”“柔”的關(guān)系來看，“精”為陽氣按序得降的結(jié)果，“柔”乃陽氣按序得升而作用于人體的效用。