季鋒 袁莉莉 韓新巍 李治仝 李鵬 白林鋒 崔強 汪忠鎬,2

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由胃內(nèi)容物反流入食管或以上部位,進入口腔(包括咽部)或肺引起的癥狀或并發(fā)癥[1]。GERD的典型癥狀為反酸、燒心；還有一些合并非典型癥狀如哮喘、喉痙攣、慢性咳嗽、咽部異物感和聲音嘶啞等[2]。近年來，GERD與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系越來越受到臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)報道1例GERD合并支氣管哮喘因哮喘發(fā)作，導(dǎo)致多次妊娠失敗的34歲女性患者，多年針對支氣管哮喘藥物治療無效，經(jīng)腹腔鏡胃底折疊手術(shù)及后期飲食生活習(xí)慣指導(dǎo)后哮喘緩解并成功妊娠分娩。

患者，女，34歲，26年前出現(xiàn)胸悶、憋氣和喘息，夜間有憋醒。8年前加重并合并反酸、胃脹，哮喘發(fā)作與胃脹相關(guān)，妊娠期哮喘癥狀加重致多次流產(chǎn)?；颊?年前診斷反流性哮喘綜合癥行腹腔鏡胃底折疊術(shù)，術(shù)后哮喘癥狀消失，半年前妊娠期哮喘再次復(fù)發(fā)致再次引產(chǎn)，無過敏和家族性相關(guān)病史，無不良嗜好。

體格檢查：身高160 cm，體重45 kg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在喘鳴音。胸部CT示雙側(cè)近肺門區(qū)支氣管壁厚，考慮支氣管炎改變并局部輕度擴張。支氣管鏡時左右主支氣管及所屬支氣管黏膜充血，管腔內(nèi)可見較多粘稠分泌物。術(shù)前胃鏡示慢性淺表性胃炎；術(shù)后胃鏡示胃底折疊術(shù)后改變、胃潴留、膽汁反流性胃炎。術(shù)前上消化道造影示未見明顯異常；術(shù)后上消化道造影示腸系膜上動脈壓迫綜合癥，見圖1。術(shù)前24 h食管pH+阻抗監(jiān)測病理性酸反流，DeMeester評分34.6分；術(shù)后24 h食管pH+阻抗監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)病理性反流，DeMeester評分1.6分?；颊咴\斷為胃底折疊術(shù)后、腸系膜上動脈壓迫綜合癥、膽汁反流性胃炎。給予飲食調(diào)節(jié)、體位和生活習(xí)慣指導(dǎo)和藥物治療(鋁碳酸鎂和莫沙必利)8周后胃脹、胸悶、憋氣和喘息緩解，3個月后停藥，體重55 kg，復(fù)查上消化道造影未見明顯異常，見圖2。治療后隨訪24個月，哮喘未再發(fā)作，妊娠1次并順利分娩。

討論GERD是一種常見病，典型癥狀為反酸、燒心等，但部分患者僅表現(xiàn)為食管外癥狀。2006年GERD Montreal共識意見認為反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征和反流性牙侵蝕綜合征與GERD明確相關(guān)，而咽炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化和復(fù)發(fā)性中耳炎與之可能相關(guān)[3]。本例診斷并以支氣管哮喘治療無好轉(zhuǎn)，診斷為GERD并施予手術(shù)治療，雖術(shù)后哮喘有反復(fù)，但針對胃腸道疾病治療后得以康復(fù)。

注：箭頭示十二指腸近端擴張明顯

圖2 哮喘再次緩解后上消化道造影結(jié)果：十二指腸腸腔不擴張

對于GERD引起支氣管哮喘的發(fā)病機制，有多種假設(shè)：①胃內(nèi)容物反流入氣管，胃酸直接刺激氣管和支氣管黏膜引起炎癥及支氣管痙攣[2]；②由于遠端食管由胚胎時期的肺組織發(fā)育而來，遠端食管黏膜受胃酸的侵襲，可引起反射性咳嗽、支氣管分泌(咯痰)[4]。本例經(jīng)胃底折疊術(shù)治療后1年內(nèi)哮喘明顯緩解，再次證實哮喘與GERD相關(guān)。術(shù)后復(fù)查24 h食管pH+阻抗監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)病理性反流，DeMeester評分由術(shù)前34.6分降至1.6分，說明GERD已控制。但胃底折疊術(shù)后此患者出現(xiàn)明顯吞咽困難導(dǎo)致進食減少進而體重明顯下降，消瘦后又合并腸系膜上動脈壓迫綜合癥，此病導(dǎo)致膽汁反流胃炎?；颊咝g(shù)后哮喘復(fù)發(fā)，遂考慮與此病有關(guān)，針對性治療后哮喘再次緩解并成功妊娠。關(guān)于GERD可引起呼吸道癥狀已有大量報道，但腸系膜上動脈壓迫綜合癥造成膽汁反流胃炎從而引起哮喘發(fā)作目前尚無報道[5]，提示胃十二指腸的疾病亦可通過局部的神經(jīng)反射引起氣管黏膜的炎癥及支氣管痙攣。

胃底折疊術(shù)是治療胃食管反流病的經(jīng)典術(shù)式，對腹腔鏡胃底折疊術(shù)后20年隨訪發(fā)現(xiàn)仍有接近80%的GERD患者未再出現(xiàn)反酸、燒心[6]。手術(shù)抗反流的效果在于降低酸暴露，恢復(fù)下食管括約肌的功能，增加胃排空速度和改善受損的食管蠕動功能，從而阻止胃十二指腸內(nèi)容物反流[7]。胃底折疊術(shù)控制GERD后，GERD引起的哮喘癥狀也會得到明顯改善甚至完全緩解[8]。本例患者經(jīng)腹腔鏡胃底折疊術(shù)后哮喘癥狀明顯改善亦證實此結(jié)論，說明此術(shù)式控制GERD相關(guān)性哮喘安全有效。

研究表明，50%GERD患者僅有食管外癥狀[9]，這給GERD的診斷帶來困難；另外，胃底折疊術(shù)后GERD已有所緩解，患者哮喘復(fù)發(fā)，更多人可能會首先考慮除GERD外還有其它致病因素，比如過敏等，而不關(guān)注GERD以外的上消化道其它因素，故易被漏診。本例診斷GERD并不困難，因為患者有典型消化道癥狀，結(jié)合24 h食管pH+阻抗監(jiān)測可明確診斷，但判斷呼吸道癥狀由GERD引起就要相對比較困難，因為本例呼吸道癥狀發(fā)作要先于典型消化道癥狀18年；另外，目前尚缺乏客觀有效的檢查判斷呼吸道癥狀與GERD的關(guān)系，多依賴24 h食管pH+阻抗監(jiān)測中的癥狀相關(guān)指數(shù)、質(zhì)子泵抑制劑試驗和經(jīng)驗判斷，主觀性比較大[10]。對于長期具有慢性干咳、咽炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)且常規(guī)治療無效者，首先應(yīng)考慮GERD食管外癥狀的可能性；另外，GERD是涉及多系統(tǒng)、多器官疾病，目前對它的認識還尚待提高，加強相關(guān)專業(yè)的協(xié)作是必由之路。

總之，認識GERD及其它上消化道疾病的消化道外表現(xiàn)特別是呼吸道癥狀是十分重要的。要注意內(nèi)科對呼吸困難的相應(yīng)治療，可緩解癥狀，但治療消化道疾病則為根本。腹腔鏡胃底折疊術(shù)是一種非常有效的治療方式，可以緩解GERD的癥狀和提高患者的生活質(zhì)量，術(shù)后的指導(dǎo)和胃腸功能的康復(fù)也很重要。