石興雷，韓玉虎，阮傳江，張杰，范虎，徐磊，鄒彬，丁祥

(太和縣人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236600)

肱骨遠端骨折發(fā)病率約占全身骨折2%～6%，肱骨骨折的30%，多由暴力導致，骨折端移位明顯，其解剖結(jié)構復雜并累及關節(jié)面骨折，復位困難且治療難度大。決定臨床療效主要因素在于關節(jié)面的解剖復位、骨折端的堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉。對比44例通過尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療肱骨遠端C型骨折結(jié)果分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取太和縣人民醫(yī)院2013年6月至2016年1月44例通過尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療肱骨遠端C型骨折，其中男19例，女25例，年齡范圍31～70歲。尺骨鷹嘴截骨組：男13例，女11例，年齡范圍32～70歲。按照國際內(nèi)固定協(xié)會 (AO/ASIF)標準分型：C1型4例，C2型6例，C3型14例。住院時間(16.20±2.39)d，住院時間范圍12～20 d，受傷至手術時間(5.77±1.39)d，受傷至手術時間范圍4～8 d；肱三頭肌舌形瓣組：男6例， 女14例，年齡范圍31～ 66歲。按照國際內(nèi)固定協(xié)會 (AO/ASIF)標準分型：C1型3 例，C2型2例，C3型15例。住院時間(15.60±3.20)d，住院時間范圍10～21 d，受傷至手術時間(6.44±1.13)d，受傷至手術時間范圍5～8 d。本研究獲太和縣人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2術前準備患者入院后給予上肢懸吊固定制動，密切觀察患肢末梢血運，給予七葉皂苷鈉、甘露醇靜滴，電磁脈沖理療等處理促進腫脹減退，肘關節(jié)拍攝三維CT檢查明確骨折分型，對關節(jié)面損傷程度及骨折碎塊的移位程度、位置做充分評估，為確定手術前治療方案及選擇內(nèi)固定提供重要依據(jù)[1]。老年患者合并多發(fā)傷及時相關科室會診，做好圍手術期護理。

1.3手術方法手術在全麻或臂叢麻醉下進行，患者取仰臥位。

1.3.1尺骨鷹嘴截骨入路組 患肢肘關節(jié)后正中切口依次切開皮膚及各層組織，常規(guī)充分游離并皮片牽開尺神經(jīng)，使用骨刀對尺骨鷹嘴行“V”形截骨入路，并將其與肱三頭肌翻轉(zhuǎn)至近端，充分顯露骨折端，將滑車或肱骨小頭予以解剖復位，恢復肱骨髁間的完整和遠端關節(jié)面的平整，將肱骨髁部與肱骨干骺端用克氏針做臨時固定，根據(jù)內(nèi)外側(cè)關鍵支撐柱先行鋼板固定，長螺釘固定主要骨折塊，內(nèi)外側(cè)鋼板行交叉鎖定，X線透視下確認關節(jié)面達到解剖復位、肱骨遠端力線滿意、內(nèi)固定位置確切，冠狀窩及鷹嘴窩無內(nèi)固定物遮擋，鷹嘴截骨處予以復位克氏針張力帶鋼絲固定，活動肘關節(jié)無受限，拔除克氏針，沖洗創(chuàng)面，切口下常規(guī)留置引流管一根，無張力下縫合切口。

1.3.2肱三頭肌舌形瓣組 手術切口及處理尺神經(jīng)步驟同上，在切開皮膚后將皮瓣向兩側(cè)充分游離，顯露尺神經(jīng)，游離充分并予保護，于肱三頭肌腱移行處予以舌瓣狀銳性切開，將遠端肌瓣沿骨膜外小心向鷹嘴剝離，顯露肱骨骨折端及關節(jié)面，常規(guī)復位骨折并雙側(cè)鎖定加壓鋼板固定，間斷縫合肱三頭肌腱。切口放置引流管。術后外固定制動3～4周在醫(yī)師指導下關節(jié)功能鍛煉。

1.4術后處理術后抗生素應用1 d， 24～48 h拔除切口引流管，一般術后第2天即行肘關節(jié)功能鍛煉，逐步加大活動程度，肱三頭肌舌形瓣組給予外固定制動處理，術后6個月內(nèi)至少每月一次復查 X 光片了解骨折愈合情況，于術后8～12 周開始進行抗阻力功能鍛煉。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料的兩組比較為成組t檢驗，計數(shù)資料則行χ2檢驗(一般資料)或秩和檢驗(等級資料)。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組病例術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死。44例患者均獲隨訪，隨訪時間9～25個月，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義。術后2例出現(xiàn)前臂尺側(cè)麻木，經(jīng)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺及理療處理，3個月后癥狀逐步緩解；術后5個月隨訪發(fā)現(xiàn)1例肘關節(jié)處異位骨化，關節(jié)功能無明顯受限，未作處理。3例患者因害怕疼痛未能早期、嚴格功能鍛煉，術后3個月隨訪時患側(cè)肘關節(jié)活動明顯受限。隨訪期間兩組內(nèi)固定均未見松動、斷裂。根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分評定療效。Mayo 肘關節(jié)功能評分標準滿分為100分， 指標包括疼痛、運動功能、穩(wěn)定性及日?；顒?個指標。優(yōu)：95～100分之間，良：80～<95分之間，可：60～<80分之間，差：60分以下。

2.1兩組患者部分指標比較兩組患者資料提示性別、年齡、住院時間、受傷至手術時間指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術中失血量、手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2Mayo肘關節(jié)功能評分比較尺骨鷹嘴截骨入路組優(yōu)良率明顯高于肱三頭肌舌形瓣，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。典型的手術前后的X光片見圖1。

表1 兩組部分指標比較

表2 Mayo肘關節(jié)功能評分/例(%)

注：A為術前X光片顯示肱骨遠端C型骨折移位明顯；B為術后X光片顯示內(nèi)固定在位骨折復位良好

圖1肱骨遠端C型骨折術前術后的X線片

3 討論

3.1手術入路對于C型骨折因涉及關節(jié)面、髁上及髁間的嚴重粉碎性骨折，手術需充分顯露，利于手術操作復位，縮短手術時間、減少對骨折塊血運的破壞及周圍軟組織的牽拉，特別是對于肱骨滑車及肱骨小頭骨折的復位，對于術后關節(jié)功能的影響較為重要，故良好的手術入路是解決上述問題的基礎，肱三頭肌舌形瓣入路避免了鷹嘴截骨減少二次創(chuàng)傷，對于內(nèi)外側(cè)雙柱固定療效確切[2]，但對于遠端關節(jié)面及肱骨滑車顯露欠佳，且伴有肌肉的粘連及伸肌裝置肌力的下降，特別對于C3型骨折處理非常困難，易造成手術時間長創(chuàng)傷大血運破壞嚴重復位困難等，術后出現(xiàn)異位骨化可能性變大，術后制動限制了早期功能鍛煉，出現(xiàn)關節(jié)僵硬、功能受限可能。尺骨鷹嘴截骨入路術中顯露廣泛，直視下復位骨折塊，減少了手術反復復位骨折造成血運破壞及軟組織的廣泛剝離，縮短手術時間，加之雙側(cè)鎖定鋼板固定堅固術后可早期功能鍛煉，臨床療效確切[3]。已為大多數(shù)學者推崇并得到廣泛開展應用。

3.2術中復位肱骨遠端關節(jié)解剖結(jié)構比較復雜，生理性形成前方冠狀窩及后方的鷹嘴窩，骨質(zhì)較為薄弱，自肱骨干向干骺端延伸形成橈骨骨嵴和尺側(cè)骨嵴，形成堅固的內(nèi)外側(cè)柱，構成手術放置內(nèi)固定裝置的結(jié)構基礎，橈骨骨嵴較厚內(nèi)固定鋼板可放置外側(cè)或后側(cè)，肱骨滑車與尺骨鷹嘴組成半月形肱尺關節(jié)，肱骨小頭及橈骨小頭凹組成肱橈關節(jié)，肘關節(jié)的活動建立在這兩個關節(jié)基礎上，故而對于肱骨滑車和肱骨小頭的復位尤為關鍵，滑車的前移必須完全修復，應避免滑車的過度加壓復位，出現(xiàn)變窄及關節(jié)面不平整，與尺骨滑車切跡對合不佳影響功能的恢復[4]。在肘關節(jié)的完全活動范圍內(nèi)，前方的冠狀窩及后方的鷹嘴窩不應有內(nèi)固定物的遮擋，大多數(shù)骨塊有顯著移位伴有旋轉(zhuǎn)，術中需小心逐步準確復位關節(jié)面的移位骨塊，確保遠端關節(jié)面的平滑，重建由內(nèi)、外側(cè)柱及肱骨滑車組成的三角形解剖形態(tài)。側(cè)副韌帶是維持肘關節(jié)穩(wěn)定性的關鍵，注意術中避免過度剝離造成損傷導致術后關節(jié)不穩(wěn)。對于嚴重關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折復位時需首先確定關鍵支撐柱[5]，長螺釘固定主要骨折塊，恢復內(nèi)外側(cè)髁的連續(xù)性，形成框架結(jié)構，再復位小的移位骨折塊，小的移位關節(jié)面和骨折塊對解剖復位關節(jié)面十分重要，可以用小螺紋釘或者可吸收螺釘固定，必要時輔助以克氏針固定，同時注意關節(jié)的前傾角和提攜角。術中復位骨折端如有缺損，可給予植骨處理。

3.3內(nèi)固定放置目前大家普遍采取雙側(cè)鎖定鋼板加壓固定骨折，鎖定鋼板有平行固定及垂直固定兩種方法[6]，都能達到生物力學上堅強固定，但對于內(nèi)固定放置位置現(xiàn)在仍有爭議，筆者認為具體需根據(jù)術中情況決定[7]，如果外側(cè)髁上骨折為冠狀位長斜型或螺旋形骨折，鋼板放在后側(cè)可起到鎖定加壓作用，一般來說內(nèi)外側(cè)平行放置鋼板通過交叉螺釘形成內(nèi)鎖固定[8]，達到堅強固定的目的。即是：固定肱骨遠端骨折塊的螺釘應該通過鋼板與對側(cè)鋼板固定的骨折塊相互鉚合固定，以維持肱骨遠端三角形框架，遠端骨折塊應盡量多置入螺釘，增加把持力，對肱骨髁上骨折塊應適當進行加壓固定，對應鋼板應具有符合生物力學堅強的剛度和強度，減少在骨折愈合前出現(xiàn)松動、折彎甚至斷裂可能性。研究[9-10]認為通過鋼板固定對于C型肱骨遠端骨折仍是目前治療最為有效的治療手段，臨床愈合率高，治療效果可靠。嚴重粉碎性骨折難以重建結(jié)合患者年齡及可予以關節(jié)置換處理，但臨床上處理還需首選考慮內(nèi)固定治療。

3.4尺神經(jīng)處理文獻報道[11]肱骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定伴有尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為0%～51%，波及尺神經(jīng)溝的粉碎性骨折、術中反復復位、組織疤痕、內(nèi)固定激惹都會導致神經(jīng)損傷。本組病例一患者術后第2天出現(xiàn)前臂尺側(cè)麻木感，經(jīng)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺及理療3個月后癥狀逐步緩解。經(jīng)術后討論考慮有可能與術中尺神經(jīng)游離不夠充分、牽拉過度、暴力復位損傷有關。太和縣人民醫(yī)院骨科對于尺神經(jīng)處理常規(guī)前置，術中對尺神經(jīng)的前置處理目前仍無定論，支持前置學者認為：(1)能夠降低瘢痕化、腫脹、旋轉(zhuǎn)等對神經(jīng)壓迫的可能；(2)利于肱骨內(nèi)側(cè)柱骨折的復位，增加鉆孔的安全性及螺釘?shù)臄?shù)目；(3)遠離內(nèi)固定減少激惹征象。反方認為：(1)前置有可能導致神經(jīng)麻痹，導致功能恢復延遲或者難以恢復；(2)術中充分松解尺神經(jīng)已完全可以暴露術野，反復刺激神經(jīng)會導致術后麻木等癥狀發(fā)生。Svernl?v 等[12]剖析82例切開復位內(nèi)固定肱骨遠端骨折患者資料，其中27%患者出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷并出現(xiàn)相關癥狀，并且與神經(jīng)是否前置及鋼板是平行還是垂直放置無明顯相關性。Vazquez 等[13]報道69例切開復位內(nèi)固定肱骨遠端骨折患者，隨訪12～72個月，發(fā)現(xiàn)術后即可發(fā)生尺神經(jīng)損傷癥狀患者占10.1%，最終有16%患者術后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，這一隨訪結(jié)果較為確切，并指出神經(jīng)前置保護并未取得滿意的效果。來自Worden和Ilyas[14]報道指出24例行肱骨遠端骨折內(nèi)固定治療有38%患者術后出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，與尺神經(jīng)是否松解及前置無明顯確切相關性。

總之，肱骨遠端骨折特別是C3型術前需嚴格制定手術方案，根據(jù)先行關節(jié)面解剖對位后固定髁上骨折，先固定兩柱形成支撐，再復位小的骨折塊，填補缺損。臨床效果是建立在骨折的良好復位、關節(jié)面的解剖對位、堅強的內(nèi)固定、早期功能鍛煉基礎上，尺骨鷹嘴截骨入路患者術后關節(jié)功能恢復效果滿意，臨床療效確切[15]。隨著材料學的不斷創(chuàng)新及內(nèi)固定理念的更新發(fā)展，相信關節(jié)內(nèi)骨折會得到更好的治療。