石興雷，韓玉虎，阮傳江，張杰，范虎，徐磊，鄒彬，丁祥

(太和縣人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽(yáng) 236600)

肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率約占全身骨折2%～6%，肱骨骨折的30%，多由暴力導(dǎo)致，骨折端移位明顯，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜并累及關(guān)節(jié)面骨折，復(fù)位困難且治療難度大。決定臨床療效主要因素在于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、骨折端的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉。對(duì)比44例通過(guò)尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折結(jié)果分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取太和縣人民醫(yī)院2013年6月至2016年1月44例通過(guò)尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，其中男19例，女25例，年齡范圍31～70歲。尺骨鷹嘴截骨組：男13例，女11例，年齡范圍32～70歲。按照國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì) (AO/ASIF)標(biāo)準(zhǔn)分型：C1型4例，C2型6例，C3型14例。住院時(shí)間(16.20±2.39)d，住院時(shí)間范圍12～20 d，受傷至手術(shù)時(shí)間(5.77±1.39)d，受傷至手術(shù)時(shí)間范圍4～8 d；肱三頭肌舌形瓣組：男6例， 女14例，年齡范圍31～ 66歲。按照國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì) (AO/ASIF)標(biāo)準(zhǔn)分型：C1型3 例，C2型2例，C3型15例。住院時(shí)間(15.60±3.20)d，住院時(shí)間范圍10～21 d，受傷至手術(shù)時(shí)間(6.44±1.13)d，受傷至手術(shù)時(shí)間范圍5～8 d。本研究獲太和縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后給予上肢懸吊固定制動(dòng)，密切觀察患肢末梢血運(yùn)，給予七葉皂苷鈉、甘露醇靜滴，電磁脈沖理療等處理促進(jìn)腫脹減退，肘關(guān)節(jié)拍攝三維CT檢查明確骨折分型，對(duì)關(guān)節(jié)面損傷程度及骨折碎塊的移位程度、位置做充分評(píng)估，為確定手術(shù)前治療方案及選擇內(nèi)固定提供重要依據(jù)[1]。老年患者合并多發(fā)傷及時(shí)相關(guān)科室會(huì)診，做好圍手術(shù)期護(hù)理。

1.3手術(shù)方法手術(shù)在全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位。

1.3.1尺骨鷹嘴截骨入路組 患肢肘關(guān)節(jié)后正中切口依次切開皮膚及各層組織，常規(guī)充分游離并皮片牽開尺神經(jīng)，使用骨刀對(duì)尺骨鷹嘴行“V”形截骨入路，并將其與肱三頭肌翻轉(zhuǎn)至近端，充分顯露骨折端，將滑車或肱骨小頭予以解剖復(fù)位，恢復(fù)肱骨髁間的完整和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，將肱骨髁部與肱骨干骺端用克氏針做臨時(shí)固定，根據(jù)內(nèi)外側(cè)關(guān)鍵支撐柱先行鋼板固定，長(zhǎng)螺釘固定主要骨折塊，內(nèi)外側(cè)鋼板行交叉鎖定，X線透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、肱骨遠(yuǎn)端力線滿意、內(nèi)固定位置確切，冠狀窩及鷹嘴窩無(wú)內(nèi)固定物遮擋，鷹嘴截骨處予以復(fù)位克氏針張力帶鋼絲固定，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)無(wú)受限，拔除克氏針，沖洗創(chuàng)面，切口下常規(guī)留置引流管一根，無(wú)張力下縫合切口。

1.3.2肱三頭肌舌形瓣組 手術(shù)切口及處理尺神經(jīng)步驟同上，在切開皮膚后將皮瓣向兩側(cè)充分游離，顯露尺神經(jīng)，游離充分并予保護(hù)，于肱三頭肌腱移行處予以舌瓣?duì)钿J性切開，將遠(yuǎn)端肌瓣沿骨膜外小心向鷹嘴剝離，顯露肱骨骨折端及關(guān)節(jié)面，常規(guī)復(fù)位骨折并雙側(cè)鎖定加壓鋼板固定，間斷縫合肱三頭肌腱。切口放置引流管。術(shù)后外固定制動(dòng)3～4周在醫(yī)師指導(dǎo)下關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4術(shù)后處理術(shù)后抗生素應(yīng)用1 d， 24～48 h拔除切口引流管，一般術(shù)后第2天即行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐步加大活動(dòng)程度，肱三頭肌舌形瓣組給予外固定制動(dòng)處理，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)至少每月一次復(fù)查 X 光片了解骨折愈合情況，于術(shù)后8～12 周開始進(jìn)行抗阻力功能鍛煉。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料的兩組比較為成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則行χ2檢驗(yàn)(一般資料)或秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組病例術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、皮瓣壞死。44例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～25個(gè)月，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2例出現(xiàn)前臂尺側(cè)麻木，經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺及理療處理，3個(gè)月后癥狀逐步緩解；術(shù)后5個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)1例肘關(guān)節(jié)處異位骨化，關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯受限，未作處理。3例患者因害怕疼痛未能早期、嚴(yán)格功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。隨訪期間兩組內(nèi)固定均未見松動(dòng)、斷裂。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定療效。Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分， 指標(biāo)包括疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性及日常活動(dòng)4個(gè)指標(biāo)。優(yōu)：95～100分之間，良：80～<95分之間，可：60～<80分之間，差：60分以下。

2.1兩組患者部分指標(biāo)比較兩組患者資料提示性別、年齡、住院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較尺骨鷹嘴截骨入路組優(yōu)良率明顯高于肱三頭肌舌形瓣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。典型的手術(shù)前后的X光片見圖1。

表1 兩組部分指標(biāo)比較

表2 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分/例(%)

注：A為術(shù)前X光片顯示肱骨遠(yuǎn)端C型骨折移位明顯；B為術(shù)后X光片顯示內(nèi)固定在位骨折復(fù)位良好

圖1肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)前術(shù)后的X線片

3 討論

3.1手術(shù)入路對(duì)于C型骨折因涉及關(guān)節(jié)面、髁上及髁間的嚴(yán)重粉碎性骨折，手術(shù)需充分顯露，利于手術(shù)操作復(fù)位，縮短手術(shù)時(shí)間、減少對(duì)骨折塊血運(yùn)的破壞及周圍軟組織的牽拉，特別是對(duì)于肱骨滑車及肱骨小頭骨折的復(fù)位，對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響較為重要，故良好的手術(shù)入路是解決上述問(wèn)題的基礎(chǔ)，肱三頭肌舌形瓣入路避免了鷹嘴截骨減少二次創(chuàng)傷，對(duì)于內(nèi)外側(cè)雙柱固定療效確切[2]，但對(duì)于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及肱骨滑車顯露欠佳，且伴有肌肉的粘連及伸肌裝置肌力的下降，特別對(duì)于C3型骨折處理非常困難，易造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大血運(yùn)破壞嚴(yán)重復(fù)位困難等，術(shù)后出現(xiàn)異位骨化可能性變大，術(shù)后制動(dòng)限制了早期功能鍛煉，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、功能受限可能。尺骨鷹嘴截骨入路術(shù)中顯露廣泛，直視下復(fù)位骨折塊，減少了手術(shù)反復(fù)復(fù)位骨折造成血運(yùn)破壞及軟組織的廣泛剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，加之雙側(cè)鎖定鋼板固定堅(jiān)固術(shù)后可早期功能鍛煉，臨床療效確切[3]。已為大多數(shù)學(xué)者推崇并得到廣泛開展應(yīng)用。

3.2術(shù)中復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，生理性形成前方冠狀窩及后方的鷹嘴窩，骨質(zhì)較為薄弱，自肱骨干向干骺端延伸形成橈骨骨嵴和尺側(cè)骨嵴，形成堅(jiān)固的內(nèi)外側(cè)柱，構(gòu)成手術(shù)放置內(nèi)固定裝置的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，橈骨骨嵴較厚內(nèi)固定鋼板可放置外側(cè)或后側(cè)，肱骨滑車與尺骨鷹嘴組成半月形肱尺關(guān)節(jié)，肱骨小頭及橈骨小頭凹組成肱橈關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)建立在這兩個(gè)關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上，故而對(duì)于肱骨滑車和肱骨小頭的復(fù)位尤為關(guān)鍵，滑車的前移必須完全修復(fù)，應(yīng)避免滑車的過(guò)度加壓復(fù)位，出現(xiàn)變窄及關(guān)節(jié)面不平整，與尺骨滑車切跡對(duì)合不佳影響功能的恢復(fù)[4]。在肘關(guān)節(jié)的完全活動(dòng)范圍內(nèi)，前方的冠狀窩及后方的鷹嘴窩不應(yīng)有內(nèi)固定物的遮擋，大多數(shù)骨塊有顯著移位伴有旋轉(zhuǎn)，術(shù)中需小心逐步準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面的移位骨塊，確保遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平滑，重建由內(nèi)、外側(cè)柱及肱骨滑車組成的三角形解剖形態(tài)。側(cè)副韌帶是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵，注意術(shù)中避免過(guò)度剝離造成損傷導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對(duì)于嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折復(fù)位時(shí)需首先確定關(guān)鍵支撐柱[5]，長(zhǎng)螺釘固定主要骨折塊，恢復(fù)內(nèi)外側(cè)髁的連續(xù)性，形成框架結(jié)構(gòu)，再?gòu)?fù)位小的移位骨折塊，小的移位關(guān)節(jié)面和骨折塊對(duì)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面十分重要，可以用小螺紋釘或者可吸收螺釘固定，必要時(shí)輔助以克氏針固定，同時(shí)注意關(guān)節(jié)的前傾角和提攜角。術(shù)中復(fù)位骨折端如有缺損，可給予植骨處理。

3.3內(nèi)固定放置目前大家普遍采取雙側(cè)鎖定鋼板加壓固定骨折，鎖定鋼板有平行固定及垂直固定兩種方法[6]，都能達(dá)到生物力學(xué)上堅(jiān)強(qiáng)固定，但對(duì)于內(nèi)固定放置位置現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為具體需根據(jù)術(shù)中情況決定[7]，如果外側(cè)髁上骨折為冠狀位長(zhǎng)斜型或螺旋形骨折，鋼板放在后側(cè)可起到鎖定加壓作用，一般來(lái)說(shuō)內(nèi)外側(cè)平行放置鋼板通過(guò)交叉螺釘形成內(nèi)鎖固定[8]，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。即是：固定肱骨遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘應(yīng)該通過(guò)鋼板與對(duì)側(cè)鋼板固定的骨折塊相互鉚合固定，以維持肱骨遠(yuǎn)端三角形框架，遠(yuǎn)端骨折塊應(yīng)盡量多置入螺釘，增加把持力，對(duì)肱骨髁上骨折塊應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行加壓固定，對(duì)應(yīng)鋼板應(yīng)具有符合生物力學(xué)堅(jiān)強(qiáng)的剛度和強(qiáng)度，減少在骨折愈合前出現(xiàn)松動(dòng)、折彎甚至斷裂可能性。研究[9-10]認(rèn)為通過(guò)鋼板固定對(duì)于C型肱骨遠(yuǎn)端骨折仍是目前治療最為有效的治療手段，臨床愈合率高，治療效果可靠。嚴(yán)重粉碎性骨折難以重建結(jié)合患者年齡及可予以關(guān)節(jié)置換處理，但臨床上處理還需首選考慮內(nèi)固定治療。

3.4尺神經(jīng)處理文獻(xiàn)報(bào)道[11]肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定伴有尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為0%～51%，波及尺神經(jīng)溝的粉碎性骨折、術(shù)中反復(fù)復(fù)位、組織疤痕、內(nèi)固定激惹都會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷。本組病例一患者術(shù)后第2天出現(xiàn)前臂尺側(cè)麻木感，經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺及理療3個(gè)月后癥狀逐步緩解。經(jīng)術(shù)后討論考慮有可能與術(shù)中尺神經(jīng)游離不夠充分、牽拉過(guò)度、暴力復(fù)位損傷有關(guān)。太和縣人民醫(yī)院骨科對(duì)于尺神經(jīng)處理常規(guī)前置，術(shù)中對(duì)尺神經(jīng)的前置處理目前仍無(wú)定論，支持前置學(xué)者認(rèn)為：(1)能夠降低瘢痕化、腫脹、旋轉(zhuǎn)等對(duì)神經(jīng)壓迫的可能；(2)利于肱骨內(nèi)側(cè)柱骨折的復(fù)位，增加鉆孔的安全性及螺釘?shù)臄?shù)目；(3)遠(yuǎn)離內(nèi)固定減少激惹征象。反方認(rèn)為：(1)前置有可能導(dǎo)致神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致功能恢復(fù)延遲或者難以恢復(fù)；(2)術(shù)中充分松解尺神經(jīng)已完全可以暴露術(shù)野，反復(fù)刺激神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后麻木等癥狀發(fā)生。Svernl?v 等[12]剖析82例切開復(fù)位內(nèi)固定肱骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，其中27%患者出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷并出現(xiàn)相關(guān)癥狀，并且與神經(jīng)是否前置及鋼板是平行還是垂直放置無(wú)明顯相關(guān)性。Vazquez 等[13]報(bào)道69例切開復(fù)位內(nèi)固定肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨訪12～72個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即可發(fā)生尺神經(jīng)損傷癥狀患者占10.1%，最終有16%患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，這一隨訪結(jié)果較為確切，并指出神經(jīng)前置保護(hù)并未取得滿意的效果。來(lái)自Worden和Ilyas[14]報(bào)道指出24例行肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定治療有38%患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，與尺神經(jīng)是否松解及前置無(wú)明顯確切相關(guān)性。

總之，肱骨遠(yuǎn)端骨折特別是C3型術(shù)前需嚴(yán)格制定手術(shù)方案，根據(jù)先行關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位后固定髁上骨折，先固定兩柱形成支撐，再?gòu)?fù)位小的骨折塊，填補(bǔ)缺損。臨床效果是建立在骨折的良好復(fù)位、關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、早期功能鍛煉基礎(chǔ)上，尺骨鷹嘴截骨入路患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果滿意，臨床療效確切[15]。隨著材料學(xué)的不斷創(chuàng)新及內(nèi)固定理念的更新發(fā)展，相信關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會(huì)得到更好的治療。