孫建琦，章錫林，汪靖，胡劍平，裘存新，余琳

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 黃山 245000)

再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)是指在心肌缺血-再灌注過程中所出現(xiàn)的心律失常，包括緩慢性再灌注心律失常和快速性再灌注心律失常。緩慢性再灌注心律失常包括一過性竇性心動過緩、竇性停搏和竇房阻滯；快速性再灌注心律失常以加速性室性自主心律最常見，還包括頻發(fā)室性早搏(室早)、陣發(fā)性室性心動過速(室速)或心室顫動(室顫)?，F(xiàn)有資料[1]表明，再灌注心律失常的機(jī)制主要有以下幾方面：鈣超載、氧化應(yīng)激、急性炎性反應(yīng)和基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)的影響等，然而迄今并未完全明了。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)作為冠心病的非傳統(tǒng)危險因素早已被確認(rèn)，近年少量研究顯示其可能與心肌缺血再灌注損傷有關(guān)。本研究旨在通過分析急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者中再灌注心律失常的發(fā)生和血清同型半胱氨酸水平的相關(guān)性，探討兩者間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇在2012年9月至2016年12月在黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，臨床診斷急性ST段抬高心肌梗死并且行急診PCI的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)胸痛>30 min；(2)心電圖≥2 個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥0.2 mV ；(3)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈呈完全或次全閉塞，發(fā)病到血管再通時間 ≤12 h；(4)符合介入治療操作成功標(biāo)準(zhǔn)，即介入治療后殘余殘窄<30%，遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心肌梗死患者；(2)曾行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者；(3)1個月內(nèi)有發(fā)熱或急性炎癥性疾病(如肺炎)；(4)慢性感染性疾病(如慢性支氣管炎)和惡性腫瘤；(5)風(fēng)濕性心瓣膜病、風(fēng)濕活動、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織?。?6)心肌炎、心肌病、心房顫動、室上性心動過速、痛風(fēng)、肝、腎疾病、伴肝或腎功能不全；(7)入院前已經(jīng)行冠心病規(guī)范化二級預(yù)防干預(yù)的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者術(shù)前常規(guī)服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。術(shù)前有心律失常者，先行處理。術(shù)前無心律失常者不預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，術(shù)中只對犯罪血管進(jìn)行干預(yù)治療。于入院第2天清晨空腹采血完成全套實(shí)驗(yàn)室檢測，包括血脂、肝腎功能、血糖、尿酸、同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白。

1.2.2再灌注心律失常評估標(biāo)準(zhǔn) 急診PCI術(shù)中指引導(dǎo)絲穿過閉塞處球囊擴(kuò)張后冠狀動脈得到再灌注時驟然出現(xiàn)明顯增多的、一過性的心律失常， 診斷為再灌注心律失常。

再灌注心律失常包括：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、頻發(fā)室早、加速性室性自主節(jié)律、室速和室顫。

2 結(jié)果

2.1基線臨床資料共納入158例患者，含男性患者125例(79.11%)，女性患者33例(20.89%)，年齡(65.67±12.58)歲，根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生再灌注心律失常分為再灌注心律失常組78例(49.4%)和對照組80例(50.6%)，兩組間臨床基線資料比較見表1。

2.2心律失常發(fā)生情況心律失常組與對照組術(shù)前各有2例發(fā)生室性心動過速及心室顫動(χ2=0.001，P>0.05)，均經(jīng)電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；心律失常組有12例術(shù)前存在完全性房室傳導(dǎo)阻滯，對照組為16例(χ2=0.577，P>0.05)，均予以臨時起搏治療。共發(fā)生再灌注心律失常78例，其中頻發(fā)室早15例，加速性室性自主心律13例，短陣室速15例(其中3例應(yīng)用利多卡因干預(yù))，室顫1例行電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，顯著竇性心動過緩26例(其中4例應(yīng)用阿托品干預(yù))，竇性停搏8例。

2.3組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較與未發(fā)生再灌注心律失常的對照組相比，心律失常組血清肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高敏C反應(yīng)蛋白及空腹血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是心律失常組同型半胱氨酸水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與再灌注心律失常的相關(guān)性分析血清肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高敏C反應(yīng)蛋白及空腹血糖水平與再灌注心律失常無明顯相關(guān)性，同型半胱氨酸水平與再灌注心律失常呈正相關(guān)(r=0.437，P<0.01)。見表3。

2.5ROC曲線及曲線下面積分析從ROC曲線下面積來看，面積為0.751，95%可信區(qū)間為(0.676，0.826)，提示同型半胱氨酸水平對于預(yù)測再灌注心律失常的發(fā)生有較高的意義。計(jì)算Youden指數(shù)為0.39，根據(jù)Youden指數(shù)確定本研究資料中同型半胱氨酸預(yù)測再灌注心律失常最佳截點(diǎn)為12.4 μmol·L-1(靈敏度72%，特異性67%)，即當(dāng)急診PCI患者血同型半胱氨酸水平高于12.4 μmol·L-1時，術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率明顯增加。見圖1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與再灌注心律失常的相關(guān)性分析

圖1 同型半胱氨酸水平的ROC曲線

3 討論

同型半胱氨酸是蛋氨酸脫甲基產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物，是一種具有細(xì)胞毒性的含硫氨基酸，是心血管疾病的獨(dú)立危險因素，與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。近年來，部分研究顯示，心肌缺血再灌注損傷可能與高水平同型半胱氨酸有關(guān)。Thiengburanatham[2]以肌鈣蛋白T作為冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后缺血再灌注損傷的觀察指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)高術(shù)后肌鈣蛋白T是高同型半胱氨酸血癥、高血壓和主動脈阻斷時間的預(yù)測因子。

一些基于動物模型的研究顯示，同型半胱氨酸可通過多個途徑參與心肌缺血再灌注損傷。國內(nèi)尹霞等[3]發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，在高同型半胱氨酸大鼠再灌注損傷后的心肌組織中，其超氧化物歧化酶和過氧化氫酶的活性更低、丙二醛的含量更高，提示氧化應(yīng)激損傷是同型半胱氨酸介導(dǎo)缺血再灌注損傷的主要機(jī)制。進(jìn)一步Wang等[4]在大鼠的心臟缺血再灌注模型中發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸通過p38 MAPK途徑介導(dǎo)的氧化應(yīng)激增加，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞的損傷和凋亡增加，參與缺血再灌注損傷。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥還可通過引起紅細(xì)胞過氧化氫酶活性下降，造成多種氧化應(yīng)激產(chǎn)物增加，其最直觀的表現(xiàn)為脂質(zhì)過氧化物增加，引起心肌功能障礙[5]。硫化氫陰離子具有保護(hù)心肌缺血/再灌注損傷的作用，Nakano等[6]研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸可通過捕獲血液中的硫化氫陰離子形成同型半胱氨酸硫化物而耗竭硫化氫陰離子，進(jìn)一步促進(jìn)心肌缺血/再灌注損傷。

通過對急性心肌梗死行PCI的患者術(shù)中是否發(fā)生再灌注心律失常及其與同型半胱氨酸水平的分析，本研究首次發(fā)現(xiàn)發(fā)生再灌注心律失常組的血清同型半胱氨酸水平高于未發(fā)生再灌注心律失常組。相關(guān)性分析顯示，血同型半胱氨酸水平與急性心肌梗死急診PCI術(shù)中再灌注心律失常呈正相關(guān)。計(jì)算同型半胱氨酸ROC曲線下面積為0.751，提示同型半胱氨酸水平對于預(yù)測再灌注心律失常的發(fā)生有顯著意義。根據(jù)Youden指數(shù)確定同型半胱氨酸預(yù)測再灌注心律失常最佳截點(diǎn)為12.4 μmol·L-1(靈敏度72%，特異性67%)。而高同型半胱氨酸促進(jìn)再灌注心律失常的發(fā)生與上述機(jī)制相關(guān)。

綜上所述，同型半胱氨酸水平與急性心肌梗死PCI術(shù)中再灌注心律失常呈正相關(guān)，提示高水平的同型半胱氨酸水平是急性心肌梗死PCI術(shù)中再灌注心律失常的危險因素。當(dāng)患者血同型半胱氨酸水平

高于12.4 μmol·L-1時，術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率明顯增加。