王璞 黃靜 李津 彭展

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體成形結(jié)合術(shù)中活檢術(shù)治療多發(fā)性胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移瘤的安全性及可行性。方法 方便選取該院2014年3月—2017年3月收治的55例多發(fā)性胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移瘤患者作為研究對(duì)象，對(duì)55例患者的94個(gè)椎體行經(jīng)皮椎體成形結(jié)合活檢術(shù)治療，記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后第1天、1 周、1個(gè)月和3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，評(píng)估疼痛改善情況，術(shù)后統(tǒng)計(jì)病理檢查的陽(yáng)性率及并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)術(shù)中活檢病理結(jié)果進(jìn)行腫瘤的個(gè)體化綜合治療。結(jié)果 所有病例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)及術(shù)中病理取材均獲得成功，病理結(jié)果陽(yáng)性率93.6%（88/94）；原發(fā)灶的陽(yáng)性率 87.8%（36/41）；疼痛較術(shù)前均有明顯緩解（P<0.05），隨訪50例患者未發(fā)現(xiàn)有與活檢相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)病椎及臨近椎體骨折。結(jié)論 PVP結(jié)合術(shù)中活檢治療胸腰椎體多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤不僅診斷陽(yáng)性率高、安全創(chuàng)傷小，而且可重建脊柱的穩(wěn)定性，止痛效果好，能夠有效提高患者生活質(zhì)量，是綜合治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的一種有效補(bǔ)充，也可為一些原發(fā)灶不明病例提供另外一種有效可行的診斷及治療方法。

[關(guān)鍵詞] 脊柱轉(zhuǎn)移瘤；經(jīng)皮椎體成形；活檢

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（a）-0068-03

Percutaneous Vertebroplasty Combined with Biopsy in Treatment of Multiple Thoracolumbar Vertebral Metastases

WANG Pu， HUANG Jing， LI Jin， PENG Zhan

Department of Spine Surgery， Baoan Peoples Hospital Group First Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518100 China

[Abstract] Objective To study the safety and feasibility of percutaneous vertebroplasty combined with biopsy in treatment of multiple thoracolumbar vertebral metastases. Methods 55 cases of patients with multiple thoracolumbar vertebral metastases admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2017 were convenient selected and 94 vertebral bodies were treated with percutaneous vertebroplasty combined with biopsy， and the VAS scores at various time points before surgery， in 1d， 1 week， 1 month and 3 months of all patients were recorded， and the pains improvement situation was evaluated， and the positive rate and occurrence of complications were counted after surgery， and the individualized general therapy of tumors were conducted according to the intraoperative biopsy results. Results The materials of all patients were successfully taken out， and the positive rate of pathological results was 93.6%（88/94）， and the positive rate of primary lesions was 87.8%（36/41）， and the pains were obviously relived before surgery（P<0.05）， and 50 cases were followed up， and there were no biopsy related complications， diseased vertebra and adjacent vertebral fracture. Conclusion The PVP combined with intraoperative biopsy in treatment of multiple thoracolumbar vertebral metastases has a high diagnosis positive rate and small safety wound， which can reconstruct the spine stability with good analgesic effect thus it can effectively improve the quality of life of patients， and it is an effective supplement of thoracolumbar vertebral metastases， and it can also provide another effective and feasible diagnosis and treatment method of unidentified primary lesion cases.

[Key words] Spinal metastases； Percutaneous vertebroplasty； Biopsy

胸腰椎是脊柱轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位，常常表現(xiàn)為劇烈的背部疼痛甚至截癱，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。放化療最初被認(rèn)為是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的有效方法，但有些惡性腫瘤對(duì)放化療不敏感，同時(shí)放化療不能增加患者脊柱的穩(wěn)定性，無(wú)法有效預(yù)防和降低病椎骨折導(dǎo)致截癱并發(fā)癥的發(fā)生。因此外科手術(shù)在治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的地位日益提高。但由于受原發(fā)病癥及全身情況制約，療效多不理想[2-3]。經(jīng)皮椎體成形（PVP）成為治療脊柱轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛及病理性骨折的有效治療手段。方便選取該院2014年3月—2017年3月采用PVP治療55例94節(jié)受累椎體，術(shù)中行病灶取材，術(shù)后結(jié)合病理結(jié)果行腫瘤的個(gè)體化綜合治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者55例，男29例，女26例，年齡57～85歲，平均（69±8）歲；共有94個(gè)椎體受累，其中胸椎65個(gè)，腰椎29個(gè)。明確原發(fā)瘤者41例，其中肺癌最多20例，食道及胃腸道癌12例，乳腺癌5例，甲狀腺癌2例，前列腺癌2例，不明者14例。所有患者均較為嚴(yán)重的胸腰背部疼痛癥狀，VAS評(píng)分平均（8.1±0.5）分；所有病例均行ECT、MRI和CT檢查證實(shí)有椎體骨質(zhì)破壞病灶存在，病椎后緣均完整，臨床診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，未見(jiàn)脊柱以外其他臟器轉(zhuǎn)移。該次研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，且所有患者均簽屬知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者取俯臥位，胸腹部墊空，常規(guī)消毒、鋪巾，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下采用經(jīng)皮單側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道，根據(jù)術(shù)前測(cè)量結(jié)果，規(guī)劃好穿刺角度、深度及路徑進(jìn)穿刺，針尖深度到達(dá)病灶區(qū)后，置入導(dǎo)絲拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入工作套管，末端連接20 mL無(wú)菌注射器，分多次在病灶邊緣、瘤體內(nèi)行負(fù)壓抽吸，經(jīng)工作通道用配套的活檢鉗進(jìn)行不同深度的夾取，以獲取標(biāo)本，并將抽吸和活檢鉗夾取的組織送病理科做活檢[4]。隨后經(jīng)工作通道注入PMMA于受累椎體內(nèi)進(jìn)行止痛、包埋、殺滅瘤體。觀察骨水泥的分布情況，直到骨水泥達(dá)到椎體邊緣為止。如透視下發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏則立即停止注射。胸椎注入量為 2.5～3.5 mL，腰椎注入量為 3.0～4.0 mL[5]。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并觀察記錄患者疼痛緩解程度及雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況，復(fù)查術(shù)后病椎CT及正側(cè)位DR片，術(shù)后24 h在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。根據(jù)術(shù)中活檢病理結(jié)果轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)外科進(jìn)行進(jìn)一步的個(gè)體化綜合治療[6]。

1.3 療效評(píng)估

根據(jù)患者術(shù)后病椎CT 掃描觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布、病灶包埋情況及有無(wú)滲漏。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的主觀疼痛。記錄患者治療前，術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月和3個(gè)月的疼痛 VAS 評(píng)分（0～10分，0 分為無(wú)痛，10 分為最痛）。評(píng)估患者疼痛改善情況，記錄病理結(jié)果陽(yáng)性率及與原發(fā)灶的對(duì)比情況，并發(fā)癥的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)術(shù)中活檢的可行性及治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn) ；計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組94個(gè)椎體全部穿刺并取活檢成功，病理檢查結(jié)果回報(bào)示：4例多節(jié)段病變病例，各有2個(gè)標(biāo)本病檢結(jié)果為壞死骨質(zhì)、纖維肉芽組織、骨小梁幾骨髓組織，考慮為骨質(zhì)疏松性骨折；2例單節(jié)段病變，活檢為正常骨組織，其余病理均顯示有腫瘤組織浸潤(rùn)，陽(yáng)性率93.6%（88/94）；術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷相符者36例，肺癌18例，食道及胃腸道10例，乳腺癌4例，甲狀腺癌2例，前列腺癌2例，原發(fā)灶的陽(yáng)性率 87.8%（36/41）；14例術(shù)前未明確原發(fā)病灶者，術(shù)后12例確診為轉(zhuǎn)移瘤，2例病檢結(jié)果為壞死骨質(zhì)、纖維肉芽組織、骨小梁幾骨髓組織，考慮為骨質(zhì)疏松性骨折；患者VAS評(píng)分術(shù)前（8.1±0.5）分，術(shù)后第1 天、1 周、1 個(gè)月和 3個(gè)月的疼痛 VAS 評(píng)分分別為：（2.3±0.7）分、（2.1±0.8）分、（1.3±1.1）分；疼痛較術(shù)前均有明顯緩解（P<0.05）；骨水泥滲透2例，椎間盤(pán)及椎體前緣滲漏1例，椎管內(nèi)滲漏1例，未出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。有50例患者獲得隨訪，平均隨訪32.1個(gè)月（6～48個(gè)月），未發(fā)現(xiàn)有與活檢相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)病椎及臨近椎體骨折。

3 討論

PVP因其具有創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛起效快、治療時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床各類(lèi)疾病的治療中，同時(shí)轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)綜合情況決定，采取個(gè)體化治療的原則[7]。獲得病灶病理診斷是制訂合理的綜合治療方案的關(guān)鍵，病理資料的缺失無(wú)疑使得客觀評(píng)估PVP診治效果缺乏充分的依據(jù)。經(jīng)皮閉合活檢術(shù)，因其具有簡(jiǎn)便易行、安全、費(fèi)用低廉、損傷小、愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，適用于幾乎全身各部位，被公認(rèn)為是術(shù)前獲得病理診斷的最佳方法。但關(guān)于 PVP術(shù)中進(jìn)行病理取材的報(bào)道仍較少。

該文將PVP結(jié)合活檢術(shù)應(yīng)用到多發(fā)性胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的治療中，取得了良好的治療效果。研究結(jié)果顯示，94個(gè)椎體全部穿刺并取活檢成功，骨水泥滲透2例，椎間盤(pán)及椎體前緣滲1例，椎管內(nèi)滲漏1例，均未出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。另外，病理結(jié)果陽(yáng)性率93.6%（88/94）；原發(fā)灶的陽(yáng)性率 87.8%（36/41）；疼痛較術(shù)前均有明顯緩解（P<0.05）；活動(dòng)能力和生活質(zhì)量評(píng)分也明顯改善，有50例患者獲得隨訪，平均隨訪32.1個(gè)月（6～48個(gè)月），未發(fā)現(xiàn)有與活檢相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，病椎高度未見(jiàn)明顯壓縮，亦未見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)加重。這與崔正禮等[8]在這方面的研究結(jié)果相近，其研究結(jié)果顯示78節(jié)椎體全部穿刺成功，且均無(wú)神經(jīng)根癥狀及肺栓塞等并發(fā)癥；PVP后各期疼痛緩解率分別為78.1%、84.4%、81.3%、75.0%；治療后患者總體生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前的平均54.3分提高到末次隨訪時(shí)的平均84.3分（P<0.01）；PVP后隨訪椎體前緣、中央、后緣高度以及椎管內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)與PVP前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，該次研究14例術(shù)前未明確原發(fā)病灶者，術(shù)后12例確診為轉(zhuǎn)移瘤，2例病檢結(jié)果為壞死骨質(zhì)、纖維肉芽組織、骨小梁幾骨髓組織，考慮為骨質(zhì)疏松性骨折；確診為腫瘤病例，根據(jù)術(shù)中活檢病理結(jié)果轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)外科進(jìn)行進(jìn)一步的個(gè)體化綜合治療。

綜上所述， PVP結(jié)合術(shù)中活檢治療胸腰椎體多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤不僅診斷陽(yáng)性率高、安全創(chuàng)傷小，而且可重建脊柱的穩(wěn)定性，止痛效果好，能夠有效提高患者生活質(zhì)量，是綜合治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的一種有效補(bǔ)充，也可為一些原發(fā)灶不明病例提供另外一種有效可行的診斷及治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫亞文，謝華，李繼春. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療老年人胸腰椎骨折效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2017，25 （17） ：21-22.

[2] 陳嘉華，黃凱，李朝暉，等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤療效比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（7）：924-926.

[3] 楊輝.經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合～（125）I植入治療累及附件的胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤[J].東南大學(xué)，2016，35（5）：683-687.

[4] 楊輝，何仕誠(chéng)， 郭金和，等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合^125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，35（5）：683-687.

[5] 彭濤，唐尚權(quán)，徐新華，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在多節(jié)段胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（2）：159-162.

[6] 章旭，孟純陽(yáng). PKP/PVP治療相鄰多節(jié)段胸腰椎骨折并后凸畸形療效分析[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39（6）：402-405.

[7] 白亮，陳勇，馬東亞.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折的療效比較[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（10）：747-749.

[8] 崔正禮，姜華昌，劉文華.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療多發(fā)性胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移瘤[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（8）：561-564.

（收稿日期：2018-04-01）