陳宏志，王 杰

0 引言

笑氣自被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，已經(jīng)被應(yīng)用于臨床150多年。其具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、麻醉等重要的臨床價(jià)值。笑氣血?dú)夥峙湎禂?shù)小，麻醉效能低，常常作為第二氣體與其他吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。七氟醚自被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，以其血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)蘇醒迅速、麻醉深度可控性強(qiáng)、呼吸循環(huán)干擾小、抑制應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)常用于小兒臨床麻醉。但是氣管插管這種刺激性強(qiáng)的操作所需七氟醚濃度高，易引起較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)在誘導(dǎo)過(guò)程中復(fù)合50%的笑氣，探究平穩(wěn)氣管插管時(shí)的最低肺泡有效濃度(MACEI)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院擇期行麥粒腫切除術(shù)的患兒，共45例，年齡1～3歲，ASA Ⅰ級(jí)。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均在正常范圍內(nèi)，身體發(fā)育及心肺功能正常，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，近期無(wú)發(fā)熱及上呼吸道感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為SN組和S組。

1.2 研究方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前未給予任何用藥。患兒入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，即無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、血氧飽和度及BIS值。麻醉誘導(dǎo)方法為潮氣量法：將麻醉機(jī)設(shè)為手動(dòng)模式，打開(kāi)壓力閥，調(diào)節(jié)七氟醚的蒸發(fā)罐濃度至8%，氧流量設(shè)置為6 L/min，預(yù)充回路。同時(shí)，SN組復(fù)合50%的笑氣，S組復(fù)合純氧。預(yù)充完畢后，將合適型號(hào)的面罩扣于患兒口鼻，保持自主呼吸進(jìn)行面罩誘導(dǎo)。監(jiān)測(cè)患兒呼吸指標(biāo)，使患兒呼吸的潮氣量維持在8～10 ml/kg，呼吸頻率維持在20～30次/min，呼氣末二氧化碳濃度維持在35～45 mmHg。如患兒出現(xiàn)自主呼吸不良，給予手法輔助通氣。每間隔5 s檢驗(yàn)一次患兒的睫毛反射及下頜松弛程度。待患兒失去意識(shí)后，將呼氣末七氟醚濃度(CETSEV)調(diào)整至預(yù)定目標(biāo)濃度，維持至少3 min，使用常規(guī)普通喉鏡由資歷十年以上的麻醉醫(yī)生插入氣管導(dǎo)管。采用Dixon′s上下法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[1]。初始CETSEV設(shè)為2.0，濃度梯度為0.2%[2]。若插入氣管導(dǎo)管時(shí)發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，立即給予依托咪酯2 mg/kg、司可林2 mg/kg，用普通喉鏡進(jìn)行氣管插管，下一例患兒的初始CETSEV升高1個(gè)濃度梯度；如果插管時(shí)未發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，下一例患兒的初始CETSEV降低1個(gè)濃度梯度?！绑w動(dòng)”定義為：置入普通喉鏡時(shí)張口困難，置入喉鏡或插管期間及插管后的1 min內(nèi)患兒肢體有目的性動(dòng)作，嗆咳，屏氣，喉痙攣。對(duì)于是否發(fā)生“體動(dòng)”的判斷，由3位獨(dú)立的觀察者進(jìn)行判定，觀察者不了解本實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和目的，當(dāng)有2位及以上觀察者認(rèn)為發(fā)生“體動(dòng)”時(shí)，則記錄為發(fā)生“體動(dòng)”反應(yīng)。完成氣管插管后與麻醉機(jī)相連，將麻醉機(jī)改為機(jī)械通氣模式，新鮮氣體流量調(diào)至2 L/min。根據(jù)患兒年齡及體重調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼氣末二氧化碳濃度維持在35～45 mmHg。根據(jù)患兒生命體征以及麻醉深度(BIS值40～60)調(diào)節(jié)七氟醚濃度。麻醉維持過(guò)程中復(fù)合吸入50% O2與笑氣的混合氣體。

2 結(jié)果

本研究共納入45例符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒。其中SN組23例，S組22例。按照Dixon′s上下貫序法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，見(jiàn)圖1。

圖1兩組患兒全憑七氟醚吸入麻醉氣管插管時(shí)體動(dòng)-無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的序貫圖

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒性別、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

2.2 兩組患兒插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化、麻醉深度(BIS值)及呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)比較 插管后，兩組患兒插管后的平均動(dòng)脈壓及心率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒插管前后血流動(dòng)力學(xué)、BIS值、PETCO2比較

注：*與插管前比較，P<0.05

2.3 兩組患兒睫毛反射消失時(shí)間、氣管插管時(shí)間、平穩(wěn)插管時(shí)CETSEV、MACEI值比較 兩組患兒睫毛反射消失時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078)。SN組平穩(wěn)氣管插管時(shí)間較S組縮短(P=0.023)，平穩(wěn)插管時(shí)CETSEV低于S組(P=0.019)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒睫毛反射消失時(shí)間、平穩(wěn)插管時(shí)間及平穩(wěn)插管時(shí)CETSEV比較

注：*與S組比較，P<0.05

2.4 SN組MACEI值為2.07% (95%CI1.52%～2.17%)，S組MACEI值為2.26% (95%CI1.10%～2.42%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。本研究中，插管時(shí)發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)的患兒表現(xiàn)為嗆咳、肢體活動(dòng)，所有患兒均未發(fā)生喉痙攣、低氧血癥等嚴(yán)重事件。

3 討論

麥粒腫是好發(fā)于小兒的一種常見(jiàn)眼科疾病，發(fā)病原因?yàn)槠咸亚蚓腥静€板腺或睫毛毛囊周?chē)钠ぶ?，進(jìn)而導(dǎo)致化膿性炎癥的發(fā)生，常出現(xiàn)眼瞼局部的紅腫、熱痛。手術(shù)行麥粒腫切除術(shù)是治療這種疾病的一種有效措施。由于小兒不能完全配合，全身麻醉為首選方案。這類(lèi)手術(shù)操作需要把患兒頭面部用無(wú)菌單遮蓋，影響麻醉醫(yī)生的視野，氣管插管是最為安全有效的一種氣道管理方法。手術(shù)操作在幾分鐘內(nèi)即可做完。由于靜脈麻醉藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生蘇醒延遲、呼吸抑制等不良事件。七氟醚具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。臨床上常采用全憑七氟醚吸入麻醉進(jìn)行小兒麻醉誘導(dǎo)和維持[5]。但是插管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)較切皮強(qiáng)烈，抑制這種應(yīng)激反應(yīng)需要高濃度七氟醚，易影響呼吸循環(huán)穩(wěn)定，特別是小兒患者。

笑氣自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，由于其鎮(zhèn)痛、抗焦慮、麻醉等性能被廣泛應(yīng)用于牙科、產(chǎn)科、急診到手術(shù)室[6]。笑氣的血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.47，可加速其他吸入麻醉藥從肺泡的吸入和排除，笑氣麻醉效能低，常作為第二氣體與其他吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用[7]。研究證實(shí)，70%的笑氣可安全用于1～3歲患兒的程序性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛過(guò)程中[8]；50%～70%的笑氣可有效緩解有創(chuàng)操作過(guò)程中的疼痛和焦慮[9-10]。研究表明，笑氣可安全用于手術(shù)時(shí)間<8 h且年齡>1歲的患兒[11]。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用笑氣的第二氣體效應(yīng)，加快七氟醚在肺泡內(nèi)濃度上升的速度，減少七氟醚的用量[12]。

MAC值，即最低肺泡有效濃度，是用來(lái)評(píng)價(jià)氣體麻醉藥麻醉效能的一項(xiàng)常用指標(biāo)，MAC值越小，麻醉效能越強(qiáng)[13-14]。臨床上常用來(lái)指導(dǎo)麻醉深度[15]。原意是指在1個(gè)大氣壓下，吸入麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能夠讓50%的患者在切皮等刺激時(shí)不發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)肺泡內(nèi)的最低有效濃度。本研究中平穩(wěn)氣管插管時(shí)的最低肺泡有效濃度是指在插入氣管導(dǎo)管時(shí)，能使50%的患兒在氣管插管操作時(shí)不發(fā)生嗆咳、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)肺泡內(nèi)最低有效濃度[16]。MAC值受很多因素的影響[16-18]。有研究表明，溫度越低，MAC越低[17]。本研究通過(guò)確保手術(shù)室溫度維持在24～26 ℃，以及給每個(gè)患兒應(yīng)用加溫毯，確保每個(gè)患兒的體溫維持在36.5～37 ℃。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸方面導(dǎo)致的通氣不足和過(guò)度通氣也會(huì)影響肺泡內(nèi)七氟醚的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而影響MAC值[19]。本研究通過(guò)調(diào)整呼吸頻率及潮氣量使PETCO2維持在35～45 mmHg，減少呼吸方面對(duì)MAC值的影響。

傳統(tǒng)的方法用于小兒七氟醚麻醉的誘導(dǎo)常需要維持15 min，以確保七氟醚在肺泡-血液-腦內(nèi)的濃度達(dá)到平衡[17]，所需時(shí)間太長(zhǎng)。有研究表明，七氟醚在成人血-腦分布達(dá)到平衡的時(shí)間為4～8 min[20]，本實(shí)驗(yàn)采用快速方法維持時(shí)間至少為3 min。與成人相比，兒童大腦具有較高的血液灌注，能夠使腦內(nèi)七氟醚濃度快速升高，加快誘導(dǎo)速度。另外，因七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低，在麻醉誘導(dǎo)期間，七氟醚在肺泡內(nèi)初始濃度的上升速度較其他血?dú)夥峙湎禂?shù)高的吸入麻醉藥快得多，加之笑氣具有第二氣體效應(yīng)，加快七氟醚在肺泡內(nèi)濃度上升的速度。本實(shí)驗(yàn)所用的方法測(cè)得的呼氣末七氟醚濃度可能不能完全反映腦內(nèi)七氟醚濃度。

本研究通過(guò)將采樣管連接至面罩與呼吸回路的尾部以測(cè)得呼氣末七氟醚濃度，由于受新鮮氣流的影響，這種方法的準(zhǔn)確性較將采樣管直接連于患兒鼻咽部所測(cè)得的麻醉氣體的濃度低。經(jīng)典的測(cè)定MAC的方法是將采樣管的一側(cè)放在隆突附近，收集肺內(nèi)呼出氣體中氣體麻醉藥的濃度，另一側(cè)連于氣體分析儀，進(jìn)行測(cè)量[21-22]。本實(shí)驗(yàn)在插入氣管導(dǎo)管之前沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)這一操作，這也是本實(shí)驗(yàn)的局限性。

綜上所述，七氟醚復(fù)合50%笑氣用于小兒麻醉誘導(dǎo)能夠降低平穩(wěn)插管時(shí)的MAC值，縮短插管時(shí)間，為小兒臨床麻醉提供安全可信的實(shí)用價(jià)值。