夏陽，藺云霞，李軍，徐玲

(遼寧何氏醫(yī)學院沈陽何氏眼科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

近視做為原發(fā)性開角型青光眼的危險因素[1]，一直是近視患者診斷青光眼的重大干擾因素，因其眼球壁擴張帶來視盤變形，后極部網(wǎng)膜萎縮等病理改變，直接影響青光眼相關的眼底圖像分析。

雖然視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(circumpapillary retinal nerve fiber layer，cpRNFL)厚度已被公認成為青光眼早期診斷的敏感指標，但面對高度近視患者其診斷準確性依然不高。隨后SHOJI等[2]提出了更新的早期診斷青光眼指標即神經(jīng)節(jié)細胞復合層(ganglion cell complex，GCC)厚度。但因其依然包含了神經(jīng)纖維層厚度，且神經(jīng)纖維層分布個體差異性較大，面對合并近視的青光眼患者其仍然會受到近視程度的影響。

因此Cirrus HD 光學相干斷層掃描儀，根據(jù)Curcio CA[3]提出的在正常人群節(jié)細胞和內(nèi)從狀層復合體的分布更加規(guī)律，進行統(tǒng)計分析時將表現(xiàn)出更高的準確性等特點提出了測量視網(wǎng)膜黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞和內(nèi)叢狀層( ganglion cell and inner plexiform layer，GCLIP)厚度來作為青光眼早期結(jié)構(gòu)改變的檢測指標。

那么Cirrus HD OCT測得cpRNFL和GCLIP厚度在近視人群中有什么特征及面對近視人群二者是否具有一定差異呢？本文選取不同近視程度病例進行兩種參數(shù)測量比對，以期為近視人群的青光眼診斷尋找更好的指標提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年8月，就診于我院的18～35歲不同近視程度的患者，男52例104眼，女43例86眼，共95例(190只眼)。

記錄患者性別、年齡，采集其眼軸、醫(yī)學驗光屈光度(等效球鏡)，采用Cirrus HD-OCT測量視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(cpRNFL)厚度包括平均、上下方，顳鼻側(cè)5個參數(shù)、黃斑部神經(jīng)節(jié)細胞和內(nèi)叢狀層(GCIPL)厚度包括平均、最小、上下方、鼻顳側(cè)6個參數(shù)。

所有病例均進行眼壓測量即眼壓<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，視野檢查無異常，來排除青光眼可疑，并排除無其他影響cpRNFL和GCLIP厚度測量的眼底疾病，所有患者采集參數(shù)圖像質(zhì)量可靠，均口頭征得患者知情同意。

1.2 方法

所有病例采用托吡酰胺滴眼液散瞳5分鐘/次×3次，最后一次點眼20 min 后使用綜合驗光儀驗光，并檢查眼底排除其他病變。根據(jù)公式等效球鏡度數(shù)=球鏡度數(shù)+1/2 柱鏡度數(shù)來計算等效球鏡度數(shù)作為近視眼屈光度。根據(jù)屈光度分為A組(-0.25～3.0D)35例(56眼)；B組(-3.25～-6.0D)55例(93眼)；C組(>-6.0D)23例(41眼)。

由同一檢查者采用IOLMaster(德國Carl Zeiss公司)連續(xù)測量3 次受試者眼軸長度，記錄平均值。

采用Cirrus HD-OCT(德國Carl Zeiss公司)測量cpRNFL 和GCLIP厚度。測量時錄入患者的個人信息，選擇Optic Disc Cube 200 × 200 掃描模式，進行以視乳頭為中心，直徑3.46 mm 圓周的RNFL厚度測量；選擇掃描模式Macular Cube512 × 128，進行黃斑區(qū)GCLIP厚度。測量過程中要求患者保持凝視和頭部穩(wěn)定，檢查者通過監(jiān)視屏監(jiān)視被檢眼的注視及掃描情況，調(diào)整焦點，進行圖像優(yōu)化。收集數(shù)據(jù)標準為：OCT掃面應為所有窗口中數(shù)據(jù)完整且沒有丟失，端到端的顏色密度一致，信號強度在6或以上。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用單因素方差分析及組間的多重比較采用SNK-q檢驗。采用Pearson雙變量相關分析不同屈光度與眼軸、GCIPL厚度、cpRNFL厚度的相關性及GCIPL厚度與cpRNFL厚度之間相關性。

2 結(jié) 果

3組間患者的性別差異無統(tǒng)計學意義。3組患者年齡的比較差異均無統(tǒng)計學意義(F=2.937，P=0.056)。但各組間平均屈光度差異有統(tǒng)計學意義(F=521.963，P=0.000)，眼軸和屈光度數(shù)之間呈正相關(r=0.322，P=0.000)。

2.1 屈光度分組的cpRNFL厚度5個不同參數(shù)相互比較

3組測得的平均cpRNFL、上方cpRNFL，下方cpRNFL、鼻側(cè)cpRNFL、顳側(cè)cpRNFL等5個參數(shù)的均值見表1。各個參數(shù)在3組間差異比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 不同屈光度分組cpRNFL厚度參數(shù)組間比較

2.2 根據(jù)屈光度分組，各組的GCLIP厚度6個不同參數(shù)相互比較

A、B、C 3組測得的平均GCLIP、最小GCLIP、上方 GCLIP、下方GCLIP、鼻側(cè)GCLIP、顳側(cè)GCLIP等6個參數(shù)的均值見表2。各個參數(shù)在3組間差異比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 不同屈光度分組GCLIP厚度參數(shù)組間比較

2.3 屈光度與cpRNFL厚度5個不同參數(shù)的相關性分析

將近視屈光度作為因變量，將cpRNFL厚度5個不同參數(shù)作為應變量進行pearson相關分析，除顳側(cè)外cpRNFL厚度其他4個不同參數(shù)均與屈光度呈顯著負相關(P<0.05)，隨著近視屈光度增加，各個參數(shù)均減小(見表3)。

表3 屈光度與cpRNFL厚度參數(shù)相關性分析

2.4 屈光度與GCLIP厚度6個不同參數(shù)的相關性分析

將近視屈光度作為因變量，將GCLIP厚度6個不同參數(shù)作為應變量進行pearson相關分析，GCLIP厚度6個不同參數(shù)均與屈光度呈顯著負相關(P<0.05)，隨著近視屈光度增加，各個參數(shù)均減小(見表4)。

表4 屈光度與GCLIP厚度參數(shù)相關性分析

2.5 相同部位cpRNFL與GCLIP厚度5個不同參數(shù)的相關性分析

將GCLIP厚度參數(shù)作為因變量，將同部位cpRNFL厚度5個不同參數(shù)作為應變量進行pearson相關分析，平均、上方、下方均呈顯著正相關，(P<0.05)。因黃斑區(qū)鼻側(cè)與視乳頭顳側(cè)位置相鄰，進行相同解剖部位和互換解剖部位參數(shù)相關性分析，顳側(cè)cpRNFL與鼻顳側(cè)GCLIP均無相關性(P﹥0.05)，見表5。

表5 相同部位cpRNFL與GCLIP厚度參數(shù)相關性分析

3 討 論

一直以來臨床上一直在探尋一種更敏感，更具有特異性的青光眼結(jié)構(gòu)性損害檢測指標，從OCT視盤形態(tài)和視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(cpRNFL)厚度到視網(wǎng)膜節(jié)細胞復合體(GCC)厚度，再到黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞和內(nèi)叢狀層( GCLIP)厚度，在不合并近視的青光眼人群中均已成為檢測和診斷青光眼疾病的重要依據(jù)[4-6]。

也有研究[7]證明針對高度近視青光眼的診斷，GCC厚度略優(yōu)于RNFL能力，但是ZEISS公司的HD_OCT，根據(jù)黃斑區(qū)解剖特點即黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層的分布具有明顯的個體差異，而神經(jīng)節(jié)細胞層和內(nèi)叢狀層的分布在個體之間的分布則較穩(wěn)定[7]1115-1121，設計了節(jié)細胞層加內(nèi)叢狀層(GC+IPL)的軟件模式，理論上講GCLIP厚度會比GCC厚度這個指標更精準。但是高度近視的人群，GCIPL厚度有什么特點，與cpRNFL厚度是否存在差異，這方面報道甚少。

本文采用HD_OCT檢測不同近視度數(shù)人群的cpRNFL 和GCIPL厚度，并分析這兩個指標與屈光度的相關性，及二者之間的一致性，旨在了解對于近視人群，GCLIP厚度是否可能成為替代cpRNFL的更可靠指標。針對不同屈光度分組人群的年齡進行統(tǒng)計學分析，各組之間年齡無差異，基本可以排除年齡因素對本研究的影響。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：低、中、高屈光度分組近視人群的cpRNFL厚度組間比較具有顯著差異，除顳側(cè)外，其他部位及平均cpRNFL厚度均隨著屈光度的改變，厚度逐漸變薄。而顳側(cè)cpRNFL厚度隨屈光度改變逐漸增厚，這與2014年李澤斌[8]等人發(fā)現(xiàn)中高度近視人群顳側(cè)象限cpRNFL厚度對比正常對照組增加這個研究結(jié)果一致。

病理學上分析近視患者因其眼球壁擴張，導致視網(wǎng)膜脈絡膜缺血缺氧，節(jié)細胞凋亡或軸突數(shù)目減少，或者節(jié)細胞的重新分布導致纖維層變薄和節(jié)細胞層變薄[9]，這為本文發(fā)現(xiàn)的平均、上下方、鼻側(cè)等部位cpRNFL厚度隨屈光度增加變薄提供了證據(jù)。而顳側(cè)cpRNFL厚度則增厚這與近視改變相反，考慮與視乳頭顳側(cè)距離黃斑區(qū)較近，而黃斑中心凹是重要的視敏部位，近視發(fā)展時自身可能會以損害周邊視網(wǎng)膜的厚度來保證黃斑部的視功能有關[10]，這一機制是否合理仍需進一步研究證實。

2013年Choi YJ[11]等關于GCIPL厚度和cpRNFL厚度在高度近視人群中青光眼診斷能力對比研究，證明高度近視人群中GCIPL厚度參數(shù)具有更好的青光眼診斷能力。但本文研究結(jié)果顯示：不同屈光度分組病例的各方位GCIPL厚度參數(shù)組間差異顯著，這些參數(shù)均隨屈光度增加，逐漸變小，表明近視增加可以引起GCIPL厚度變薄。因此，即使選取GCIPL厚度做為合并近視青光眼人群的診斷指標，仍需要考慮近視度數(shù)的影響。

此外，本文將相同解剖方位的GCIPL厚度和cpRNFL厚度進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，二者之間具有很好的正相關，也就是近視引起視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，也會引起黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞層和內(nèi)叢狀層厚度變薄，與2017年[12]一篇關于近視程度與黃斑部GCIPL厚度相關性研究結(jié)果報道一致。

因此針對近視人群青光眼，GCIPL厚度或各方位GCIPL厚度參數(shù)在高度近視青光眼人群中的診斷能力報道仍然不一，尚未定論，仍需要更多研究進一步確定。

本研究結(jié)果顯示近視人群，GCIPL厚度和cpRNFL厚度參數(shù)一致性很好，意味著GCIPL厚度在近視青光眼人群中的診斷能力不一定優(yōu)于cpRNFL厚度，與目前少數(shù)研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量小，缺乏正常人群對照有關，本說明研究仍存在一定的局限性，仍需擴大樣本進一度研究。

總之，通過本研究發(fā)現(xiàn)，近視人群屈光度增加不僅能夠引起顳側(cè)以外的cpRNFL厚度參數(shù)變薄，還能夠引起GCIPL厚度的變薄，而且二者在近視病例中的改變具有很好的一致性，因此臨床工作中采用cpRNFL和GCIPL厚度診斷青光眼時，仍然要考慮屈光度對測量參數(shù)的影響。