張霞，朱躍坤，陳永喜，顧利華

(蘇州市吳中人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215128)

七氟烷是一種新型的吸入全身麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，對(duì)循環(huán)呼吸影響小，麻醉誘導(dǎo)快速且易于接受，麻醉維持具有良好的可控性，目前已較廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[1]。根據(jù)吸入麻醉藥消耗量的計(jì)算公式：消耗的吸入麻醉藥的量=新鮮氣流量(mL)×蒸發(fā)罐刻度×吸入時(shí)間(min)÷每毫升吸入麻醉藥的液體所產(chǎn)生的蒸氣量[2]，可以得知，對(duì)于同一種吸入麻醉藥，新鮮氣流量與蒸發(fā)罐刻度乘積保持恒定時(shí)，達(dá)到目標(biāo)呼氣末濃度的時(shí)間越短，則消耗的藥量越小，其顯效效率越高。在一些基層醫(yī)院尚不完全具備監(jiān)測(cè)其肺泡氣濃度的設(shè)備，即便在一些三甲醫(yī)院，也并非所有麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀都具有這項(xiàng)功能，我院麻醉科也是如此。那么如何在不具備完整監(jiān)測(cè)條件的情況下，使用七氟烷進(jìn)行麻醉維持時(shí)，既能保持患者生命體征平穩(wěn)，又能快速達(dá)到效應(yīng)值呢？通過(guò)本研究的觀(guān)察，找到效率較高的新鮮氣流量與蒸發(fā)罐刻度組合，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院2016年5月至2017年9月期間，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、年齡20～60歲的擇期行氣管插管全身麻醉患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，按麻醉維持初始時(shí)不同七氟烷蒸發(fā)罐刻度與新鮮氣流量將患者分為3組(A、B、C組，n=30)?；加泻粑?、循環(huán)系統(tǒng)疾病者，肝、腎功能損害者，有惡性高熱高危因素者，本人或其家屬對(duì)鹵化吸入麻醉藥有過(guò)敏史者，予以排除。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲食8～12 h入室后開(kāi)放靜脈，至麻醉誘導(dǎo)前滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液10 mL/kg。PHILIPS MP30多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、BIS等生命體征。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，使用舒芬太尼0.5 μg/kg緩慢推注、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg 進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，其間吸入純氧，氣體流量設(shè)為2 L/min[3]。3 min后，下頜松弛，行氣管插管術(shù)(30～60 s內(nèi)完成)。氣管插管完成即連接麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)定呼吸頻率為12次/分鐘，潮氣量為7 mL/kg，若PetCO2不能維持在35～45 mmHg之間，則在 6～10 mL/kg調(diào)節(jié)潮氣量，使 PetCO2維持在35～45 mmHg之間，氣道壓維持在30 cmH2O以下。氣管插管完成后5 min(T0)，記錄MAP、HR和BIS值，然后調(diào)節(jié)新鮮氣流量和七氟烷蒸發(fā)罐刻度，A組為2 L/min和3%、B組為3 L/min和2%、C組為4 L/min和1.5%，觀(guān)察并記錄七氟烷呼氣末濃度達(dá)到1.2%(即0.7 MAC)所需的時(shí)間(s)，以及到達(dá)目標(biāo)濃度后3 min內(nèi)(T1)MAP、HR和BIS的最低值。在達(dá)到T1的過(guò)程中，若MAP持續(xù)1 min低于T0時(shí)的85%，則靜脈給予重酒石酸間羥胺0.2毫克/次；若HR低于50 次/分鐘，則靜脈給予硫酸阿托品0.5毫克/次。所有病例均在同一型號(hào)麻醉機(jī)下完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組患者年齡、體重指數(shù)等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 不同組別年齡和體重指數(shù)的比較

2.2 3組患者七氟烷呼氣末濃度達(dá)到1.2%(即0.7 MAC)所需的時(shí)間比較

A組的時(shí)間短于B組(P=0.008)，B組的時(shí)間明顯短于C組(P=0.000)，A組的時(shí)間明顯短于C組(P=0.000)，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 七氟烷呼氣末濃度達(dá)到1.2%(即0.7 MAC)所需的時(shí)間(s)

2.3 3組患者T1時(shí)的MAP、HR、BIS比T0時(shí)下降的百分比之比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 MAP、HR、BIS下降的百分比[(T0-T1)/ T0×100%]

MAP下降的百分比A組小于B組，A組小于C組，B組大于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.901)；HR下降的百分比A組大于B組，A組大于C組，B組小于C組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.455)；BIS下降的百分比A組略小于B組，A組略小于C組，B組略小于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.987)。

2.4 3組患者T1時(shí)，使用血管活性藥物情況比較

3組均有3例病人使用了重酒石酸間羥胺0.2 mg糾正血壓；A、B兩組各有1例病人使用硫酸阿托品0.5 mg，C組有2例病人使用硫酸阿托品0.5 mg升高心率。各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

七氟烷屬于強(qiáng)效含鹵素?fù)]發(fā)性麻醉藥，具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快、無(wú)組織毒性、不增加氣道分泌物，對(duì)呼吸道刺激小、不引起支氣管痙攣、循環(huán)抑制輕等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，被大部分麻醉醫(yī)師所認(rèn)可。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究選擇七氟烷蒸發(fā)罐刻度和新鮮氣流量乘積為6 L/(min·%)。若此乘積更大，易致患者BIS值下降過(guò)快，而增加發(fā)生腦電爆發(fā)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。Watson等[6]利用BIS監(jiān)測(cè)研究機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜患者，結(jié)果表明經(jīng)歷了腦電爆發(fā)抑制的患者6個(gè)月的死亡率顯著高于沒(méi)有經(jīng)歷爆發(fā)抑制的患者(59%vs 33%)。有文獻(xiàn)綜合了許多研究結(jié)果指出：新鮮氣流量為2 L/min時(shí)，可能引起腎損害的降解產(chǎn)物氟甲基-2-2二氟-1-(三氟甲基)乙烯基醚(復(fù)合物A)的水平僅見(jiàn)于長(zhǎng)期吸入七氟烷的患者，對(duì)于絕大多數(shù)患者是無(wú)關(guān)緊要的[3]9，正如《麻醉生理學(xué)》中指出：新鮮氣流量至少要達(dá)到2 L/min，才能抑制復(fù)合物A的形成和重復(fù)吸入[7]，因此，本研究設(shè)置最低新鮮氣流量為2 L/min。還有研究提示，當(dāng)吸入麻醉藥濃度在0.7 MAC及以上時(shí)，可明顯減少術(shù)中知曉的發(fā)生[8]，故本研究中將目標(biāo)七氟烷呼氣末濃度定為0.7 MAC。普通成人七氟烷的MAC值是1.71，計(jì)算可得本研究的目標(biāo)七氟烷呼氣末濃度為1.2。

本研究結(jié)果顯示，3 組中麻醉機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)蒸發(fā)的七氟烷的量是相同的，而七氟烷呼氣末濃度達(dá)到預(yù)定值所需的時(shí)間，A組明顯小于B、 C兩組，3組MAP、HR、BIS下降程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見(jiàn)A組較低新鮮氣流量聯(lián)合較高七氟烷蒸發(fā)罐刻度，其效率優(yōu)于其他兩組。姬梅等[9]研究發(fā)現(xiàn)高濃度低氧流量七氟烷比低濃度高氧流量七氟烷能較快達(dá)到肺泡氣的七氟烷濃度，與本研究的結(jié)果一致。3 組在血流動(dòng)力學(xué)和麻醉深度方面的變化趨勢(shì)相仿，可能跟七氟烷能一定程度上保護(hù)肺氧合功能[10]和具有良好的心血管穩(wěn)定性[11]有關(guān)。

根據(jù)本研究結(jié)果，在使用不具備監(jiān)測(cè)七氟烷肺泡氣濃度的全身麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀時(shí)，較低新鮮氣流量聯(lián)合較高七氟烷蒸發(fā)罐刻度，其效率優(yōu)于較高新鮮氣流量聯(lián)合較低七氟烷蒸發(fā)罐刻度。若新鮮氣流量為2 L/min，七氟烷蒸發(fā)罐刻度為3%，肺泡呼末濃度達(dá)到1.2%(即0.7 MAC)，所需的時(shí)間是(201.7±58.5)s，可供臨床參考。