方丹東，石東福

(三門(mén)峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 三門(mén)峽 472000)

腦出血是臨床常見(jiàn)危急重癥，具有較高的致殘率和死亡率。研究資料顯示[1]，近年來(lái)我國(guó)腦出血的發(fā)病率逐年上升，是威脅中老年身體健康及生命安全的重大疾病之一。隨著對(duì)腦出血研究的不斷深入，臨床治療急性期腦出血也逐漸規(guī)范化，但腦出血后由于可引起腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，往往對(duì)患者腦神經(jīng)功能造成一定程度的損傷，而目前關(guān)于腦出血后患者的自我修復(fù)及病理生理改變機(jī)制尚不清楚，對(duì)腦出血后導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷的治療仍處于探索階段[2]。我院近年來(lái)采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療高齡腦出血患者，效果滿意，本研究對(duì)此進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究腦出血病例選取自我院2011年1月至2017年1月收治的高齡腦出血患者，共納入126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)臨床體征、癥狀及CT或MRI影像學(xué)檢查明確診斷，符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)發(fā)病至入院時(shí)間在48 h以內(nèi)，表現(xiàn)為不同程度的肢體障礙，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分在6至14分之間；(3)年齡≥70歲；(4)腦出血量30～50 mL，未達(dá)到開(kāi)顱手術(shù)指征，發(fā)病后24 h內(nèi)病情無(wú)明顯進(jìn)展；(5)患者或家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)，愿意配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肺部感染、心、腎功能衰竭者；(2)發(fā)病后出現(xiàn)再出血者以及顱內(nèi)多灶性出血者；(3)凝血功能異常者；(4)生命體征不穩(wěn)定者。將126例患者隨機(jī)分為觀察組(63例)和對(duì)照組(63例)，對(duì)照組患者給予常規(guī)內(nèi)科保守治療，其中男性41例，女性22例，年齡70～85歲，平均(75.1±3.1)歲，出血量31～47 mL，平均(37.6±3.1)mL；觀察組患者保守治療的同時(shí)給予微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療，男性40例，女性23例，年齡71～83歲，平均(76.1±3.3)歲，出血量30～48 mL，平均(37.5±3.2)mL。兩組患者病情、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合倫理要求。

1.2 方法

(1)常規(guī)內(nèi)科保守治療。對(duì)照組患者入院確診后立即給予顱內(nèi)降壓、腦代謝藥物治療，并采取支持療法控制其血糖、血壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，對(duì)合并感染患者給予合理抗生素藥物抗感染治療、預(yù)防并發(fā)癥治療等；(2)微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)：①將患者血壓控制平穩(wěn)后，沿頭顱OM線進(jìn)行CT平掃，定位出血部位，劃出正中矢狀線及血腫穿刺靶點(diǎn)與側(cè)眼眶外側(cè)壁的連線，標(biāo)記頭皮穿刺點(diǎn)后進(jìn)行穿刺；②切開(kāi)頭皮、鉆孔，然后再將硬膜切開(kāi)；③應(yīng)用F12軟通道穿刺、平穩(wěn)推入血腫腔，采用注射器從側(cè)管緩慢負(fù)壓吸引，確定血腫腔；④術(shù)后采用尿激酶和無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行血腫腔沖洗，然后進(jìn)行開(kāi)放引流，1 d 2次，同時(shí)給予患者常規(guī)內(nèi)科保守藥物治療；⑤CT復(fù)查血腫基本清除或引流液無(wú)明顯紅色時(shí)，夾管24 h后將引流管拔除。

1.3 項(xiàng)目觀察

(1)神經(jīng)功能。所有患者隨訪3個(gè)月，于治療前及治療后3 d、1 w、1個(gè)月、3個(gè)月采用神經(jīng)功能缺損量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對(duì)兩組的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。NIHSS評(píng)分越高，說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；(2)日常生活能力。于治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月采用日常生活能力(Activities of daily living，ADL)量表評(píng)價(jià)患者的日常生活能力[5]。ADL得分區(qū)間0～100分，其中0～24分表示完全依賴，25～49分表示重度依賴，50～74分表示中度依賴，75～94分為輕度依賴，95～100分為獨(dú)立。ADL量表重測(cè)量表效度0.509。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分基本相當(dāng)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 d、1 w、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)觀察組的NIHSS評(píng)分均明顯低于治療前，且低于對(duì)照組，分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組神經(jīng)功能(NIHSS)評(píng)分比較，分

2.2 治療前后兩組日常生活能力比較

治療前，兩組患者ADL評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組ADL評(píng)分明顯高于治療前，且與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組ADL評(píng)分比較(分)

3 討 論

研究表明，腦出血患者病灶部位通常在發(fā)病后20～30 min內(nèi)形成血腫，同時(shí)出血自行停止，且一般在發(fā)病6 h后血腫周圍出現(xiàn)水腫并逐漸加劇，而血腫極易對(duì)附近的腦組織產(chǎn)生擠壓，從而造成周圍腦組織發(fā)生不可逆損害[6]。因此，腦出血的致殘率和死亡率均較高。及時(shí)清除血腫從而解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫是搶救腦出血患者的重中之重。微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)借助CT引導(dǎo)快速定位穿刺點(diǎn)并進(jìn)行穿刺，確保穿刺針、引流管可準(zhǔn)確置于血腫中心，有效吸除血腫，從而快速減輕血腫壓迫、降低顱內(nèi)壓。

有研究資料顯示[7]，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)能夠以微小的創(chuàng)傷快速清除腦出血患者顱內(nèi)血腫，具有鮮明的微侵襲、精準(zhǔn)定位特點(diǎn)。本研究對(duì)我院行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)的高齡腦出血患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，相比于單純常規(guī)內(nèi)科保守治療，觀察組患者神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分顯著降低，明顯低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)有助于腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。分析可能的原因?yàn)椋何?chuàng)血腫穿刺手術(shù)操作簡(jiǎn)單且穿刺精準(zhǔn)、成功率高，手術(shù)對(duì)患者損傷很小，而且能夠快速有效清除血腫，從而解除血腫的占位效應(yīng)，解除神經(jīng)壓迫，并快速降低顱內(nèi)壓，這對(duì)有效改善血腫周圍組織灌注、減少繼發(fā)性損害、避免神經(jīng)功能嚴(yán)重受損有積極意義。有研究結(jié)果顯示[8]，立體定向微創(chuàng)手術(shù)能夠以較小的創(chuàng)傷快速清除血腫，從而大大縮短病程，有助于促進(jìn)腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。也有研究者提出[9]，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)并不僅僅適用于中等量腦出血患者，對(duì)于小量或大量腦出血者同樣適用，尤其是高齡患者多合并其他臟器疾病，對(duì)外科手術(shù)的耐受性差，多數(shù)拒絕行外科手術(shù)，而微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)則以較小的創(chuàng)傷達(dá)到了理想的治療效果。研究資料顯示[9]，微創(chuàng)穿刺術(shù)可在最短時(shí)間內(nèi)將具有占位效應(yīng)的血腫有效清除，從而降低整體顱內(nèi)壓，使得受壓的神經(jīng)得以快速解除壓迫，促進(jìn)其正常生理功能的恢復(fù)。有研究資料顯示[10]，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)通過(guò)迅速解除腦組織壓迫使得腦缺氧、繼發(fā)腦水腫等癥狀大大減輕，有效保護(hù)了殘存的神經(jīng)功能，對(duì)改善患者預(yù)后、提高其生存質(zhì)量有重要價(jià)值。也有研究者對(duì)微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療腦出血的預(yù)后、致殘率及存活率進(jìn)行了遠(yuǎn)期療效跟蹤研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純保守藥物治療，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)組患者的神經(jīng)功能明顯改善，且其致殘率、死亡率明顯低于保守治療組[11]。本研究結(jié)果顯示，隨訪患者3個(gè)月，觀察組ADL評(píng)分顯著提高，且明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)對(duì)促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)有重要作用，這與該治療方法可有效促進(jìn)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)密不可分。

綜上所述，高齡腦出血采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療，有助于患者神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、提高臨床療效有積極意義。