陳國，鄭榮潔

(汕頭潮南民生醫(yī)院普外科，廣東 汕頭 515000)

腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今治療胃腸道疾病的首選手術(shù)方式，但仍存在一些分歧，例如手術(shù)切口的選擇問題[1]。由于擔(dān)心增加手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)和術(shù)后腸粘連發(fā)生的概率，醫(yī)生會(huì)盡量避免經(jīng)臍切口取出手術(shù)標(biāo)本。但由于經(jīng)臍部切口的美容效果較佳，也成為一些醫(yī)生的常規(guī)選擇。究竟經(jīng)臍切口是否會(huì)增加腹腔鏡腸道手術(shù)SSI及切口疝的發(fā)生率，此方面的研究十分有限。本研究通過回顧性分析，評(píng)估與經(jīng)臍切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，旨在探究經(jīng)臍切口在腹腔鏡手術(shù)中的實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過回顧2012年1月至2015年12月期間，在我院接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)并經(jīng)臍切口取出標(biāo)本的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)沒有返院隨訪；(2)沒有進(jìn)行器官切除；(3)需要術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)過篩選后共入組患者200例。

收集患者的性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、既往糖尿病史、手術(shù)時(shí)間、失血量、腫瘤最大徑、SSI和切口疝發(fā)生率。SSI定義為手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)傷口感染，并經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)。切口疝定義為術(shù)后2年內(nèi)，切口處出現(xiàn)可復(fù)性腫物，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。本組患者均有完整的隨訪記錄，每次隨訪間隔時(shí)間為6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)臍切口 所有患者均在術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈使用二代頭孢。手術(shù)應(yīng)常規(guī)使用含有橄欖油的拭紙清理臍部，從肚臍中心插入第一個(gè)穿刺器作為觀察孔(圖1A)，通過腹腔鏡對(duì)結(jié)直腸分離完畢后，從肚臍中心沿頭尾側(cè)方向切開皮膚。出于美觀的考慮，皮膚切口盡可能小。

1.2.2 標(biāo)本提取和吻合 經(jīng)臍切口沿頭尾側(cè)方向延伸以適應(yīng)組織標(biāo)本的大小，盡可能多地切開腹膜，置入切口保護(hù)器，然后將器官從切口中取出(圖1B、圖1C)。

1.2.3 切口縫合 切口的腹膜以及腹直肌鞘采用1-0可吸收縫線連續(xù)縫合，縫合每一層組織前均用50 mL生理鹽水沖洗，皮下組織使用4-0可吸收縫線間斷縫合(圖1D)。當(dāng)縫合至真皮和肚臍中心時(shí)，肚臍中心盡可能接近術(shù)前自然凹陷。為防止淺表SSI發(fā)生，我們使用銀離子敷料覆蓋，并將切口密封保護(hù)至術(shù)后48 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)分析患者的一般資料，定量數(shù)據(jù)比較兩組均值的標(biāo)準(zhǔn)誤，采用t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)比較兩組率的標(biāo)準(zhǔn)誤，采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本特征

本研究共入組了200例患者，其中男性115例(57.5%)，女性85例(42.5%)；平均年齡為(62.21±12.53)歲，平均體質(zhì)指數(shù)為(22.36±3.67)kg/m2?；颊叩幕咎卣饕姳?。

表1 患者的基本特征

2.2 短期并發(fā)癥—切口感染(SSI)

13例患者出現(xiàn)SSI(6.50%)，其中有8例(61.54%)合并糖尿??；而無SSI的187例患者中，僅有20例(10.70%)合并糖尿病。SSI組的體質(zhì)指數(shù)比無SSI組顯著升高(24.09±2.49) vs (21.37±4.52)，P<0.001。SSI組的手術(shù)時(shí)間比無SSI組顯著延長(P=0.010)。

表2 有無經(jīng)臍切口手術(shù)部位感染(SSI)的患者特征比較

2.3 長期并發(fā)癥—經(jīng)臍切口疝

19例患者出現(xiàn)經(jīng)臍切口疝(9.50%)，其中14例為女性(73.68%)，11例患者合并糖尿病(57.90%)，15例患者曾出現(xiàn)SSI(78.95%)。發(fā)生切口疝與沒有發(fā)生切口疝組在性別、體重、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、SSI和手術(shù)時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 有無經(jīng)臍切口疝的患者特征比較

3 討 論

腹部正中切口是胃腸外科基本的手術(shù)入路，一般建議避開肚臍，因?yàn)樵摬课惠^臟，且與肝圓韌帶連接[2]。盡管如此，有時(shí)也會(huì)選擇經(jīng)臍切口。尤其對(duì)于肥胖的患者，因臍窩的脂肪層薄弱更容易入腹，而且也易于使切口向頭尾側(cè)延伸。究竟經(jīng)臍切口是否會(huì)增加腹腔鏡腸道手術(shù)SSI及切口疝的發(fā)生率，但仍沒有研究定論，本研究通過回顧我院4年間選擇經(jīng)臍切口移除組織標(biāo)本的病例，通過分析其安全性及有效性來試圖回答上述臨床問題。

已有研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，經(jīng)臍切口SSI的發(fā)生率為1.06%～25.9%[3-7]。1963年，Jesus等人發(fā)現(xiàn)，在44例經(jīng)臍中線腹部切口行剖腹手術(shù)的患者中，僅2例出現(xiàn)傷口感染，故認(rèn)為經(jīng)臍切口是安全的手術(shù)方式[8]。Targarona等人認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能減少戳卡感染和其他切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。Weiss等人研究發(fā)現(xiàn)高體質(zhì)指數(shù)和長切口可能是經(jīng)臍切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[5]89-95。根據(jù)Horiuchi[10]、Reid[11]等的研究發(fā)現(xiàn)，切口牽開器可預(yù)防腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)后的切口感染，表明術(shù)中切口保護(hù)很重要。本研究發(fā)現(xiàn)SSI組患者的體質(zhì)指數(shù)、糖尿病比例及手術(shù)時(shí)間與無SSI組患者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)肥胖患者脂肪組織較厚，更加容易出現(xiàn)傷口脂肪液化引起感染；(2)糖尿病患者機(jī)體免疫力下降，同時(shí)由于血糖升高容易引起組織水腫，更利于細(xì)菌生長；(3)手術(shù)時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致切口暴露在空氣中的時(shí)間加長，因而細(xì)菌的感染的幾率也增多。

一些研究報(bào)道了切口疝的發(fā)生率，分別為0～5.2%[4]315、0.4%[3]182-188、1.06%[6]1048-1052、1.4%[5]89-95、25.9%[7]1-6，其中 Morita[6]1048-1052和Comajuncosas[7]1-6等人的研究分別限于結(jié)直腸切除術(shù)和膽囊切除術(shù)。在本研究的200例患者中，共有19例出現(xiàn)經(jīng)臍切口疝(9.50%)。已有許多研究報(bào)道了經(jīng)臍切口疝的危險(xiǎn)因素。Nassar等人發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍切口是移除組織標(biāo)本后筋膜缺損的最重要危險(xiǎn)因素[12]。此外，在Comajuncosas等人僅有膽囊切除術(shù)的研究中指出，糖尿病、SSI、傷口大小和高體質(zhì)指數(shù)是切口疝的危險(xiǎn)因素[7]1-6。本研究的分析顯示，切口疝組的女性比例、體重、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病及SSI發(fā)生率與無切口疝組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性患者更容易發(fā)生切口疝，很可能是由于皮下脂肪更豐富，而且腹壁強(qiáng)度往往比男性薄弱。因此在平時(shí)切口縫合時(shí)，尤其需要關(guān)注女性患者。國內(nèi)外研究已經(jīng)表明SSI是切口疝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖及糖尿病患者更容易出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，因而如何避免術(shù)后傷口感染的發(fā)生，則是預(yù)防切口疝出現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)。

總結(jié)本研究的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)臍部切口具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)美觀且易于延伸切口；(2)皮膚切口最?。?3)可通過最小的解剖距離安全可靠地進(jìn)入腹腔；(4)如果完全切開筋膜，即使不再延長皮膚切口，也可利用臍部皮膚的延展性取出較大的組織標(biāo)本。

與其他相似的研究相比，本研究具有以下特點(diǎn)：(1)研究對(duì)象均為行腸道惡性腫瘤切除的大型手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生均為同一組具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，以達(dá)到選擇偏倚最小。嚴(yán)格的術(shù)后隨訪使后續(xù)數(shù)據(jù)的缺失最少；(2)從切口選擇到皮膚縫合的所有手術(shù)操作均標(biāo)準(zhǔn)化，從而將變異和偏倚最小化。但本研究存在以下不足：(1)這是一項(xiàng)回顧性研究，部分變量未知，如切口長度；(2)無論是SSI還是切口疝的發(fā)生率都較低，提示我們不能排除II類錯(cuò)誤的可能性；(3)本醫(yī)院胃腸上述于2010年改為腹腔鏡手術(shù)，因此無法與開腹手術(shù)比較。

本研究中，經(jīng)臍切口SSI和切口疝的發(fā)生率分別為6.50%%和9.50%，低發(fā)生率可能與切口縫合和傷口敷料覆蓋的標(biāo)準(zhǔn)化操作有關(guān)。在現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)中，選擇經(jīng)臍切口移除組織標(biāo)本是一種安全、有效且美容的方法。

(此文圖1見封三)

文見第42-45頁

注A:經(jīng)臍部插入12 mm穿刺器;B:結(jié)腸分離完畢，從臍部向頭側(cè)延伸切口，置入切口保護(hù)器;C:從臍部切口取出標(biāo)本;D:經(jīng)臍切口縫合完畢
圖1 經(jīng)臍切口行腹腔鏡結(jié)直腸切除的手術(shù)過程