彭獻(xiàn)華，馬春英，李冰冰

(三門(mén)峽市中心醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 三門(mén)峽 472000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童呼吸道感染較為常見(jiàn)的病原體，占小兒肺炎的10%～30%，在流行季節(jié)，重癥支原體肺炎并不少見(jiàn)[1-2]。以往臨床多給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，受抗生素不規(guī)范使用、細(xì)菌耐藥性增加等的影響，部分患者臨床治療效果并不理想。隨著纖維支氣管技術(shù)的不斷進(jìn)步及設(shè)備的更新，其逐漸成為臨床鑒別診斷、治療各種兒科呼吸道疾病的重要手段。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，早期支氣管鏡下灌洗治療可有效解除氣道阻塞，促使病情恢復(fù)[3-5]。本研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)治療及纖維支氣管鏡技術(shù)治療兒童MPP的效果及對(duì)患兒恢復(fù)情況的影響，探討纖維支氣管鏡術(shù)治療MPP的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年4月至2017年4月醫(yī)院收治的MPP兒童62例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡0～10歲；發(fā)病至入院時(shí)間低于1 w，未曾正規(guī)使用抗生素者；所有患兒均符合支氣管鏡術(shù)應(yīng)用指征[6]：呼吸道阻塞(吸氣性喘鳴或呼吸異常聲音、持續(xù)或反復(fù)呼氣性喘息)、放射學(xué)異常(肺不張、反復(fù)或持續(xù)肺實(shí)質(zhì)病變、不典型或不明原因的肺浸潤(rùn)、局限性肺氣腫)、慢性咳嗽(可疑呼吸道異物、咯血)，告知患兒家長(zhǎng)支氣管鏡術(shù)的目的、可能引發(fā)的并發(fā)癥等，患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)再行支氣管鏡術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受纖維支氣管鏡檢查；合并其他呼吸道疾病(肺氣腫、哮喘、肺結(jié)核等)；治療依從性低；活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重出血傾向、凝血功能障礙；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏，不能使用其他藥物代替者。根據(jù)無(wú)接受支氣管鏡術(shù)分為支氣管鏡組(35例)和常規(guī)組(27例)，兩組患兒性別、年齡、發(fā)病至住院時(shí)間、臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 方法

(1)常規(guī)組：參照兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015版)開(kāi)展治療，給予面罩吸氧、止咳平喘、退熱、丙種球蛋白、抗炎、抗感染等治療，同時(shí)給予甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)靜滴，療程3～5 d，對(duì)肺換氣功能改善不明顯的患兒行氣管插管或切開(kāi)輔助通氣；(2)支氣管鏡組：常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。靜脈麻醉、2%利多卡因咽喉部局麻后，采用OLympus BF3C-40型纖維經(jīng)鼻、咽喉、聲門(mén)進(jìn)入，采用利多卡因“邊麻邊進(jìn)”的方式，觀察氣管、支氣管及葉、段、亞段支氣管等病變情況，37 ℃生理鹽水灌洗受累最為嚴(yán)重的肺段、肺中葉等，對(duì)胸片顯示大片陰影及肺不張的肺段進(jìn)行重點(diǎn)灌洗，每次1～2.0 mL/kg，灌洗3～4次。治療過(guò)程中，如出現(xiàn)分泌物黏液阻塞局部注入布地奈德、氨溴索；隨后負(fù)壓吸引灌洗液，至少3～4次；出現(xiàn)黏膜出血情況，注入1∶10 000 腎上腺素1 mL行局部止血。留取肺泡灌洗液標(biāo)本，緩慢拔出纖維支氣管鏡。操作過(guò)程中給予低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度(SpO2)，密切觀察呼吸、口唇、面色等，一旦SpO2<85%，暫停操作，退出支氣管鏡，快速給予低流量吸氧，待恢復(fù)正常后再重新操作。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[8]提出的MP診斷標(biāo)準(zhǔn)，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)MP-DNA陽(yáng)性，結(jié)合國(guó)內(nèi)兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的前3條中任意2條和(或)后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速：<1歲，呼吸頻率(RR)≥50次/分鐘，心率(HR)≥150次/分鐘；1～5歲，RR≥40次/分鐘，HR≥140次/分鐘；>5歲，RR≥30次/分鐘，HR≥120次/分鐘，伴或不伴動(dòng)脈血壓下降、發(fā)紺等；(2)規(guī)范應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 w以上無(wú)效，或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間>10 d；(3)胸片示大片狀致密影(>1個(gè)肺段或肺葉)，可累及單葉或多葉病變；(4)合并胸腔積液、肺不張等肺內(nèi)并發(fā)生；(5)合并嚴(yán)重低血氧癥或其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間；(2)記錄兩組患兒治療1 w、>1～2 w，>2～4 w影像學(xué)恢復(fù)情況及恢復(fù)正常時(shí)間，恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：胸片X線表現(xiàn)片狀陰影吸收；(3)記錄支氣管鏡組操作期間SpO2變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

支氣管鏡組退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比

2.2 兩組住院期間影像學(xué)恢復(fù)情況比較

支氣管鏡組1個(gè)月內(nèi)影像學(xué)恢復(fù)正常率為100%(35/35)略高于常規(guī)組的92.59%(25/27)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但支氣管鏡組治療1 w影像學(xué)恢復(fù)率為42.86%(15/35)與常規(guī)組的25.93%(7/27)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2 w內(nèi)影像學(xué)恢復(fù)正常率為77.14%(27/35)高于常規(guī)組的51.85%(14/27)，影像學(xué)恢復(fù)正常時(shí)間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒住院期間影像學(xué)恢復(fù)情況比較

2.3 纖維支氣管鏡術(shù)中患兒SpO2的變化及并發(fā)生分析

支氣管鏡組檢查前、過(guò)聲門(mén)、達(dá)到目標(biāo)位置、檢查結(jié)束過(guò)程中SpO2無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。支氣管鏡檢查期間6例SpO2下降，停止灌洗或暫停灌洗后自我恢復(fù)。3例出現(xiàn)咽喉部不適，1例痰中帶血，經(jīng)針對(duì)性處理后均改善，無(wú)1例患者出現(xiàn)心跳驟停、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 纖維支氣管鏡術(shù)中患兒SpO2的變化

3 討 論

MPP是兒童常見(jiàn)病，是由MP感染引起的機(jī)體過(guò)度免疫炎癥反應(yīng)。對(duì)于重癥肺炎，多數(shù)學(xué)者仍主張靜脈給予抗生素或抗生素序貫治療，如后續(xù)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染，選擇聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，但隨著抗生素濫用、病原菌耐藥性增加等現(xiàn)象的出現(xiàn)，MPP治療出現(xiàn)了新的問(wèn)題，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性治療可能無(wú)法取得預(yù)期治療結(jié)果。

自1897年德國(guó)Killian首次成功報(bào)道食管鏡從氣道內(nèi)成功取出骨性異物后，支氣管鏡術(shù)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注[9]。近年來(lái)，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用的日益成熟，其作為一種安全、有效的診療工具，廣泛用于兒童呼吸道疾病診斷和治療。王娟等[10]指出，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童難治性MP，治療有效率高達(dá)96%。既往研究報(bào)道，纖維支氣管鏡具有以下優(yōu)勢(shì)：直接觀察病灶，明確病變形態(tài)、炎癥程度、支氣管異物及分泌物阻塞情況，通過(guò)局部灌洗治療，有效解除氣道阻塞，改善通氣情況；回收灌洗液進(jìn)行微生物檢查，為抗生素合理應(yīng)用提供依據(jù)；將藥物直接注入病變局部，促使炎癥吸收，縮短病灶愈合時(shí)間[11]。

發(fā)熱、咳嗽是MPP患兒最為常見(jiàn)的癥狀之一，而癥狀改善可作為疾病恢復(fù)的重要指標(biāo)。本組研究中，支氣管鏡組患兒總熱程、咳嗽消失時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，在肺啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間上，支氣管鏡組也較常規(guī)組有優(yōu)勢(shì)，結(jié)果說(shuō)明與常規(guī)治療相比，纖維支氣管鏡術(shù)治療MPP可有效改善臨床癥狀，縮短患兒住院時(shí)間。于艷艷等[12]在大環(huán)內(nèi)酯類藥物、霧化、祛痰等基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療難治性MP，發(fā)現(xiàn)患者肺部體征消失時(shí)間短于常規(guī)治療。本研究中，支氣管鏡組2 w內(nèi)影像學(xué)恢復(fù)正常率為77.14%高于常規(guī)組的51.85%，影像學(xué)恢復(fù)正常時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05)，說(shuō)明纖維支氣管鏡術(shù)在早期改善肺部影像學(xué)方面更具優(yōu)勢(shì)。SpO2是反映患者血氧監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容，SpO2<94%提示供血不足。本研究中，纖維支氣管鏡操作期間，MPP患兒SpO2無(wú)明顯變化，其中6例操作過(guò)程中SpO2下降，停止灌洗或暫停灌洗后自我恢復(fù)，且未出現(xiàn)其他相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。

綜上所述，與常規(guī)治療相比，纖維支氣管鏡術(shù)治療MPP可更加明確患兒感染部位，通過(guò)肺泡灌洗，清除分泌物黏液阻塞，改善患兒缺氧情況，縮短發(fā)熱、咳嗽、影像學(xué)恢復(fù)正常時(shí)間，且操作期間對(duì)SpO2無(wú)明顯影響，安全有效。