林惠嬋

(江門(mén)市第三人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000)

血管性認(rèn)知功能障礙是指由于各種腦血管病變所引起的認(rèn)知功能障礙。這里所謂的腦血管病變既包括腦內(nèi)血管本身的疾病，如腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也包括心臟病變與顱外大血管病變所間接引起的腦血流灌流異常。這些疾病所導(dǎo)致的顱內(nèi)腦血管灌流異常都有可能引起認(rèn)知功能障礙。一般均在一次腦血管病之后逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的癥狀，但隨著時(shí)間的推移，認(rèn)知損害的癥狀會(huì)有所好轉(zhuǎn)。如果再發(fā)作一次腦血管病，認(rèn)知損害又會(huì)出現(xiàn)并加重，呈階梯樣加重和減輕。血管性認(rèn)知功能障礙不同于輕度認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，如安排一件任務(wù)的目的、運(yùn)作方法、過(guò)程和結(jié)果都不明確，往往顛三倒四，使人不知所措。此外，皮層下功能障礙較突出，但記憶和語(yǔ)言功能障礙相對(duì)較輕，人格保持完整。

吞咽功能障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲。腦卒中引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。

目前，腦血管病并發(fā)的后遺癥并無(wú)有效合理的治療方法，早期的預(yù)防和治療成為腦血管疾病研究學(xué)者和醫(yī)生的側(cè)重點(diǎn)[1]。目前吞咽功能訓(xùn)練在改善患者吞咽功能方面已經(jīng)取得了很大的成果。本次研究基于以上背景，以評(píng)價(jià)血管性認(rèn)知功能障礙合并吞咽功能障礙患者應(yīng)用綜合吞咽功能訓(xùn)練+認(rèn)知功能訓(xùn)練的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 隨機(jī)抽取60例符合條件患者，為2017年6月至2018年6月我院血管性認(rèn)知功能障礙合并吞咽功能障礙患者，年齡61～85歲，隨機(jī)分為兩組，分為對(duì)照組(n=30)與實(shí)驗(yàn)組(n=30)。對(duì)照組男18例、女12例，平均年齡(73.8±10.0)歲，其中并發(fā)糖尿病10例、高血壓20例、高脂血癥20例，高尿酸血癥 12例。實(shí)驗(yàn)組男19例、女11例，年齡62～86歲，平均年齡(74.0±9.5)歲，其中并發(fā)糖尿病11例、高血壓19例，高脂血癥19例，高尿酸血癥 13例。對(duì)比分析兩組患者基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能正常者；患者家屬均了解本次研究方式，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腦血管疾病引起的認(rèn)知功能障礙者；心臟、肝腎嚴(yán)重疾病、重癥感染、腫瘤、自身免疫性疾病、變性疾病及此次腦梗死或腦出血者出血量 >30 mL。

1.2 方法 兩組患者入院后，均進(jìn)行相應(yīng)體征檢查，確診病情后，如患者出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等，給予相應(yīng)的基礎(chǔ)病治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用認(rèn)知功能訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合吞咽功能訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練具體為：(1)口顏面功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行舌骨、軟腭等訓(xùn)練，提高舌骨肌群力，增加腔內(nèi)壓力，每次訓(xùn)練15min，每天1次；(2)感覺(jué)刺激。應(yīng)用冰塊來(lái)刺激咽喉壁、舌根等部位，改善咽部反射情況，每次訓(xùn)練10 min每天1次。認(rèn)知功能訓(xùn)練具體為：(1)注意力訓(xùn)練。采用電腦游戲、猜測(cè)游戲、視覺(jué)跟蹤、迷宮等方法進(jìn)行注意力訓(xùn)練；(2)記憶力訓(xùn)練。采用短文復(fù)述、圖片、背數(shù)等方法實(shí)施記憶力訓(xùn)練；(3)計(jì)算力訓(xùn)練，模擬超市購(gòu)物等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)字運(yùn)算，并逐漸提高訓(xùn)練難度；(4)思維推理訓(xùn)練。設(shè)計(jì)與日常生活有關(guān)的問(wèn)題，彼此安排行程、食物來(lái)讓患者解決，從而開(kāi)展思維推理訓(xùn)練。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)定為9個(gè)月。

1.3 分析指標(biāo) 分析兩組治療療效、吞咽功能、認(rèn)知功能。治療總有效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用認(rèn)知功能量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。顯效：患者認(rèn)知功能、生活能力均明顯改善，其中ADL評(píng)分增加程度大于10分；有效：患者認(rèn)知功能與生活能力均所有改善，其中ADL評(píng)分增加程度在5～10分之間；無(wú)效：患者臨床癥狀及體征較治療前無(wú)變化，生活能力評(píng)分指數(shù)無(wú)變化。治療總有效率=顯效率+有效率。認(rèn)知功能采用MMSE量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，包括記憶力、定向力、計(jì)算力、語(yǔ)言理解四個(gè)方面，每項(xiàng)10分，分?jǐn)?shù)越高證明患者認(rèn)知功能恢復(fù)越高。采用藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法來(lái)評(píng)價(jià)患者吞咽功能，7級(jí)表示正常，評(píng)分為12分，每級(jí)遞減2分，1級(jí)為0分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者吞咽功能越好。

2 結(jié) 果

2.1 比較治療總有效率 實(shí)驗(yàn)組顯效21例、有效8例、無(wú)效1例，治療總有效率96.7%(29/30)；對(duì)照組顯效15例、有效8例、無(wú)效7例，治療總有效率76.7%(23/30)，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P=5.192)。

2.2 吞咽功能比較 實(shí)驗(yàn)組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 比較生化指標(biāo)

2.3 比較認(rèn)知功能

認(rèn)知功能對(duì)比實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較

3 討 論

血管性認(rèn)知功能障礙是腦血管病變引起，其發(fā)病率高，據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，腦卒中高達(dá) 64%的患者存在某種程度的認(rèn)知障礙[4]。吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率為25%～50%[5]血管性認(rèn)知功能障礙與腦卒中發(fā)生部位密切相關(guān)。額葉與語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)、抽象思維、高級(jí)智能活動(dòng)、情感活動(dòng)相關(guān)，頂葉參與知覺(jué)、觸覺(jué)的形成，顳葉主要參與聽(tīng)視覺(jué)信息處理及信息儲(chǔ)存、語(yǔ)音辨別及理解等活動(dòng)，尤其是海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)與機(jī)體記憶能力密切相關(guān)，丘腦則參與大腦各皮層的纖維聯(lián)系[6]。這些部位發(fā)生的腦梗死更易引起機(jī)體神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)損害，影響患者認(rèn)知功能。Daniels[7]等研究發(fā)現(xiàn)吞咽障礙多見(jiàn)于大腦前部和腦室 周圍的白質(zhì)部位損害，而大腦后面區(qū)域和灰質(zhì)結(jié)構(gòu)損害少見(jiàn)?？梢?jiàn)認(rèn)知功能障礙及吞咽功能障礙的發(fā)病部位具有重疊性。資料顯示，早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)切實(shí)有效[8]。腦卒中的神經(jīng)恢復(fù)主要基于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組的原理，但是自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，要提高神經(jīng)功能恢復(fù)程度，并使患者能夠適應(yīng)環(huán)境獨(dú)立生活，功能訓(xùn)練極其重要，而早期康復(fù)治療可加速側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或 健側(cè)腦細(xì)胞的代償，更好地發(fā)揮腦的可塑性[9]，通過(guò)功能重組補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)缺陷[10]。可見(jiàn)在綜合吞咽功能訓(xùn)練的過(guò)程中，吞咽功能的改善會(huì)伴隨著認(rèn)知功能的恢復(fù)。

目前血管性認(rèn)知功能障礙的治療主要以藥物及認(rèn)知功能康復(fù)治療。血管性認(rèn)知功能障礙患者多合并有糖 尿病、高血壓、高脂血癥等[11]。血管性認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、代謝綜合征、冠心病等?？梢?jiàn)控制血壓、控制血脂、控制血糖等對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)作用重大。目前市面上治療此 些疾病的藥物多為緩釋劑型、控釋劑型、腸溶片等。這些藥物都不適合于碾碎后服用，這樣可能會(huì)改變藥物的藥代動(dòng)力學(xué)或者效能。將幾種藥物在一個(gè)碾缽中碾碎混合并一起服用，也可能造成藥物之間的相互作用。通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練后，患者的吞咽功能得到恢復(fù)，經(jīng)口服用藥物的生物利用度增高，認(rèn)知功能障礙可以得到很好的預(yù)防和治療。

腦卒中后患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度直接關(guān)系到其是否攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。張慧等[12]的研究證實(shí)，腦卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吞咽功能的改善有利于患者攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體 功能的康復(fù)，提高其日常生活能力。施蓉芳等[13]認(rèn)為認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度、吞咽功能障礙嚴(yán)重程度與患者的日常生活 活動(dòng)能力呈正相關(guān)。經(jīng)治療后患者日常生活能力增高后，其認(rèn)知功能障礙也隨之提高。

綜上所述，血管性認(rèn)知功能障礙合并吞咽功能障礙者應(yīng)用綜合吞咽功能訓(xùn)練+認(rèn)知功能訓(xùn)練效果顯著，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。