何麗娉 劉 怡 黃 敏 胡福長(zhǎng)

胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。胃癌的早期癥狀輕微易被忽視，在就診時(shí)很多患者已處于中晚期，導(dǎo)致預(yù)后較差。胃鏡、CT與X線造影等作為胃癌傳統(tǒng)的檢查方法，均很難詳細(xì)觀察胃部細(xì)微結(jié)構(gòu)及鄰近結(jié)構(gòu)，很難確定有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1-2]。胃超聲造影是將微泡造影劑經(jīng)外周靜脈注射后到達(dá)靶組織或器官，通過(guò)改變聲衰減、增強(qiáng)后散射原理，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。特別是造影劑聲諾維的應(yīng)用能動(dòng)態(tài)觀察癌組織的微循環(huán)水平造影劑灌注全過(guò)程，利用不同組織之間的灌注時(shí)相差異提高診斷的敏感性，在肝癌、肺癌中的應(yīng)用效果比較好[3-5]，但是在胃癌中的應(yīng)用報(bào)道還不多見(jiàn)。本文旨在探討胃超聲造影對(duì)胃癌的術(shù)前診斷及T分期的價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院2015年1月至2018年1月術(shù)后病理確診為胃癌的患者78例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床與影像學(xué)資料完整，病理診斷為胃癌；②患者在研究前都簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠與哺乳期婦女；②患有精神性疾病、嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙者；③合并其它部位腫瘤者。其中，男40例，女38例；年齡29～84歲，平均（56.22±5.29）歲；病程 2～19個(gè)月，平均為（5.78± 2.21）個(gè)月；體重指數(shù)（body mass index,BMI）最小為 18.44～ 29.22 kg/m2，平均 BMI為（22.14 ± 1.98）kg/m2；組織學(xué)類型：腺癌66例，其它12例；分化程度：高分化28例，中分化24例，低分化26例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移42例；浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過(guò)肌層40例，未達(dá)肌層38例。

二、檢查方法

采用GELogic E9彩色超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～5 MHz，高頻線陣探頭頻率為6～15 MHz。檢查前飲水500～600 mL使胃充盈擴(kuò)張，排除胃內(nèi)氣體的干擾?；颊呷⊙雠P位，必要時(shí)取右側(cè)臥位或左側(cè)臥位；首先掃查全部，發(fā)現(xiàn)包塊重點(diǎn)觀察包塊位置、大小，包塊處胃壁增厚的程度、范圍以及病變處胃壁的活動(dòng)度；采用圖像放大大致了解包塊處胃壁的層次幾浸潤(rùn)的深度；其次觀察受累胃壁的血供情況。再次彩色多普勒超聲觀察癌組織與癌旁組織 （癌組織周邊≥3 cm）的血流分布情況，測(cè)量并記錄與不同組織內(nèi)阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、最大流速（PSV）、最小流速（EDV）等參數(shù)；最后仔細(xì)探查了解有無(wú)周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

超聲造影劑采用意大利Braceo生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），經(jīng)外周靜脈以快速團(tuán)注方式注射2～3 mL，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）記錄造影劑的相關(guān)指標(biāo)等。依據(jù)癌組織的體積設(shè)置好取樣框的大小及掃查的角度以形成圖像，取樣框的大小隨著觀察范圍的改變而改變。觀察與記錄癌組織和癌旁組織間的界面情況，重建癌組織的三維空間立體。選擇的感興趣區(qū)域（ROI）大于癌組織體積的2倍以上，再用探頭進(jìn)行加壓操作，獲得較穩(wěn)定的圖像。

三、觀察指標(biāo)

胃癌超聲造影指標(biāo)包括顯影時(shí)間 （AT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）等，AT為注射造影劑后到感興趣區(qū)出現(xiàn)造影劑的時(shí)間，PT為感興趣區(qū)內(nèi)造影增強(qiáng)曲線的最大強(qiáng)度值，TTP是從開(kāi)始注射對(duì)比劑至濃度達(dá)到峰值的時(shí)間。

T分期：T0，無(wú)任何異常顯影發(fā)現(xiàn)；Tl，胃壁局部增厚，病灶在胃壁內(nèi)層伴有或不伴有中間層局灶性“負(fù)性顯影”或“正性顯影”，與外界分界清晰；T2，胃壁全層增厚，病灶顯示“負(fù)性顯影”或“正性顯影”，胃壁外緣完整、光滑；T3，胃壁全層增厚，病灶顯示“負(fù)性顯影”或“正性顯影”，胃壁外緣呈鋸齒狀、刺狀，存在連續(xù)性中段或突破外膜等改變，未侵及臨近結(jié)構(gòu)；T4，胃壁全層增厚，病灶顯示“負(fù)性顯影”或“正性顯影”，腫瘤侵及臨近結(jié)構(gòu)和器官。

術(shù)前超聲診斷均由2位主治以上醫(yī)師共同承擔(dān)；診斷意見(jiàn)有分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料%表示，采用McNemar-Bowker檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

在78例患者中，常規(guī)超聲表現(xiàn)為胃壁明顯增厚71例，最大厚度10～22 mm，病變最大直徑21～85 mm，邊界清晰；增厚胃壁回聲減低，血供豐富。胃癌組織的EDV顯著低于癌旁組織，PSV與RI顯著高于癌旁組織，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表 1。

二、超聲造影指標(biāo)對(duì)比

胃癌組織的 TTP、AT和 PI顯著少于癌旁組織 （P<0.001），見(jiàn)表 2。

三、胃癌超聲造影與病理T分期

經(jīng)胃超聲造影中未發(fā)現(xiàn)T0與T1病例，胃超聲造影對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確率為84.6%（66/78），與病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表1胃癌不同組織的超聲血流指標(biāo)對(duì)比 ±s）

表1胃癌不同組織的超聲血流指標(biāo)對(duì)比 ±s）

不同組織 n PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI PI胃癌 78 31.89±7.13 14.98±4.52 0.69±0.12 0.99±0.21癌旁組織 78 30.11±6.98 19.48±5.39 0.54±0.11 0.81±0.09 t值 - 104.804 45.682 132.476 13.248 P值 - <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表2胃癌不同組織的胃癌超聲造影指標(biāo)對(duì)比（x±s）

一、常規(guī)超聲特征

表3胃癌超聲造影與病理T分期結(jié)果對(duì)比 （n）

討 論

胃癌的早期癥狀不明顯，當(dāng)患者出現(xiàn)典型癥狀就診時(shí)大多已發(fā)展至為中晚期，導(dǎo)致預(yù)后差，死亡率比較高。目前胃癌的發(fā)病機(jī)理尚未完全了解，與其它腫瘤一樣，胃癌的發(fā)生可歸因于基因-環(huán)境的相互作用，其發(fā)病周期比較長(zhǎng)，早期診斷能改善胃癌患者的預(yù)后。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查能為診斷胃癌提供重要的信息，但多需要石蠟組織病理檢測(cè)后才可以確診，對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，導(dǎo)致早期診斷效果不佳[6-7]。胃鏡檢查、氣鋇雙重造影等診斷方式可直接觀察胃壁情況，并確定腫瘤的部位、大小、侵犯腸管等，但是對(duì)于胃部周邊的組織情況卻不能得到準(zhǔn)確信息，且部分患者存在耐受度較低的情況。常規(guī)CT難以短時(shí)間內(nèi)完成大范圍目標(biāo)的掃描，且CT掃描也有一定的輻射性。

超聲造影是近年來(lái)超聲影像診斷學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)重要的進(jìn)展，它能夠多角度、多切面及多方位地觀察癌組織與癌旁組織的特征，并且顯示的圖像清晰[8]。本研究顯示在78例患者中，胃癌組織的EDV顯著低于癌旁組織，PSV、PI與RI顯著高于癌旁組織，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。相關(guān)研究表明胃癌超聲造影可以提供常規(guī)超聲所不能顯示的冠狀面的信息，可對(duì)血流進(jìn)行重建。

超聲造影劑聲諾維（SonoVue）是由六氟化硫氣體和磷脂包膜組成，具有很高的穩(wěn)定性，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察癌組織內(nèi)造影劑的灌注全過(guò)程。時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析反映了造影過(guò)程中癌組織內(nèi)造影劑灌注隨時(shí)間變化的特點(diǎn)[9]。本研究顯示，胃癌組織的AT、PI、TTP顯著少于癌旁組織（P<0.001）。從機(jī)制上分析，胃癌組織內(nèi)的新生血管豐富，血流流速相對(duì)較快，導(dǎo)致AT、PI、TTP減少。并且超聲造影可以更加有效地顯示出腫瘤血管完整和立體的形態(tài)，超聲評(píng)分越高，腫瘤組織的新生血管越多。

胃癌的治療方法主要是外科手術(shù)，其臨床治療方案的選擇及預(yù)后的判斷密切相關(guān)。超聲造影在多角度、多切面、多方位觀察癌組織特征的同時(shí)，還能反映胃組織的血供情況，有利于鑒別診斷[10]。本研究顯示78例患者在胃超聲造影中無(wú)T0與T1病例，胃癌超聲造影對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確率為84.6%。

總之，胃超聲造影不僅可以提高術(shù)前對(duì)胃癌的超聲診斷準(zhǔn)確率，而且還可以可較準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤進(jìn)行T分期，能夠?yàn)榕R床提供更多更可靠的信息，有助于指導(dǎo)臨床下一步診療；因此具有很好的應(yīng)用價(jià)值。