曹曉云 陳 敏

胰腺炎（pancreatitis）是由于胰腺內(nèi)胰蛋白酶的自消化作用引起的疾病，重癥胰腺炎是常見的急腹癥，具有病情重、進(jìn)展快、死亡率高、預(yù)后差等特征[1]。臨床上對重癥胰腺炎治療時(shí)需要先禁食，但是重癥胰腺炎本身屬于消耗性疾病，在長期禁食后患者的消化吸收功能發(fā)生嚴(yán)重的影響，會(huì)逐漸在臨床上表現(xiàn)出營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，影響患者康復(fù)。目前營養(yǎng)支持是治療重癥胰腺炎的重要手段，有資料顯示，對重癥胰腺炎患者進(jìn)行合理腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的全身狀況，抑制炎癥反應(yīng)，防治腸道功能發(fā)生衰竭，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的[2]。本研究將我院近3年來收治的重癥胰腺炎患者81例為研究對象，部分患者給予早期空腸營養(yǎng)，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

將2014年1月至2017年5月榆林市星元醫(yī)院收治的81例重癥胰腺炎患者作為研究對象，用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組（43例）和對照組（38例）。其中，研究組男性24例，女性 19例，年齡 22～77歲，平均年齡（53.62±4.19）歲；發(fā)病時(shí)間24～48 h，平均（35.62±3.19）h。對照組男性21例，女性 17例，年齡 20～78歲，平均年齡（54.21±3.98）歲；發(fā)病時(shí)間 20～47 h，平均（35.48±3.22）h；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）；②血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍；③局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫），或器官衰竭，或Ranson評分≥3分，或APACHE-Ⅱ評分＜8分，或CT分級為A、B、C級。本研究獲榆林市星元醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

將合并有心、腦、血管、肝、腎功能障礙，哺乳期或妊娠期婦女，合并有急性膽管梗阻，胰腺腫瘤、壞死，以及其他急腹癥，感染和藥物過敏的患者排除。

三、研究方法

1.對照組

入院后患者常規(guī)臥床休息，進(jìn)行胃腸減壓、禁食、吸氧、抗感染、止痛、抑制胰液分泌、補(bǔ)充蛋白質(zhì)等常規(guī)治療方案，在此基礎(chǔ)上持續(xù)泵入480μg/h生長抑素，并監(jiān)測重點(diǎn)器官的功能，治療36～48 h后開始營養(yǎng)支持，本組患者采用腸外營養(yǎng)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或外周靜脈輸注營養(yǎng)液，包含有20%復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)、微量元素以及葡萄糖等維持生命的必須物質(zhì)，在輸注過程中注意保持氮平衡和血糖平衡。

2.研究組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期空腸營養(yǎng)支持治療，患者內(nèi)鏡下行鼻空腸營養(yǎng)管安置術(shù)，使用鼻-空腸營養(yǎng)管 （美國Sigma公司）置入十二指腸降段Treitz韌帶遠(yuǎn)端5～10 cm，在X線透視下在胃管內(nèi)注入造影劑，觀察營養(yǎng)管深入的具體位置，在患者無腹痛、腹脹等不良反應(yīng)的情況下進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，首日注入腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普力（商品名：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液；生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20010285；規(guī)格：500 mL），初始劑量控制在 25 mL/h，之后每隔24 h加倍逐漸加至100 mL/h，再根據(jù)患者耐受情況調(diào)整百普力的量至1 000～1 500 mL，腹部CT掃查胰腺周圍滲出液明顯減少，血淀粉酶恢復(fù)正常后2～3 d可拔出導(dǎo)管，常規(guī)過度飲食。在營養(yǎng)支持前要注意健康宣教，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理干預(yù)和口腔護(hù)理。

四、觀察指標(biāo)

1.營養(yǎng)水平

觀察患者血紅蛋白、體質(zhì)量和上臂肌圍等指標(biāo)。清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者肘靜脈血5 mL置入抗凝管，2 000 r/min離心10 min分離血清，使用日本日立公司全自動(dòng)生化分析儀檢測患者血紅蛋白含量。

2.癥狀消失時(shí)間

觀察兩組患者腹痛、上腹壓痛等臨床癥狀消失時(shí)間、血淀粉酶以及尿淀粉酶等檢測重癥胰腺炎的指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間。

五、療效評定

治療后患者癥狀、體征消失，影像學(xué)檢查正常，血尿淀粉酶水平恢復(fù)正常判為顯效；治療后癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查胰腺清晰，周圍有滲出少，血尿淀粉酶基本趨于正常判為有效；治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重者判為無效。臨床總有效率為顯效率+有效率。

六、統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0對獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組營養(yǎng)指標(biāo)改善情況比較

治療前，兩組血紅蛋白、體質(zhì)和上臂肌圍等營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組各項(xiàng)指標(biāo)均有一定的改善，且明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；見表 1。

二、兩組癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間比較

研究組各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

三、兩組治療效果比較

研究組臨床總有效率高達(dá)95.35%，明顯高于對照組的78.95%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

討 論

重癥胰腺炎發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺內(nèi)的胰酶在機(jī)體各種因素下被異常激活，之后對自身的組織進(jìn)行病理性消化，隨后發(fā)生炎癥，患者主要病變?yōu)閺浡猿鲅?、組織壞死，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等典型癥狀，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速等特征[4]。相關(guān)資料顯示，腸道細(xì)菌異位繁殖在重癥胰腺炎病情發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用，病原菌進(jìn)入血液循環(huán)后大量繁殖，對腸道正常屏障保護(hù)作用產(chǎn)生明顯的損傷，繼而發(fā)生腹腔內(nèi)持續(xù)感染，嚴(yán)重者引發(fā)膿毒血癥，這是重癥胰腺炎患者發(fā)生死亡一個(gè)重要因素[5]。重癥胰腺炎患者治療時(shí)要先禁食，在消化功能長時(shí)間發(fā)生障礙后患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體質(zhì)下降、抵抗力降低等不良后果，進(jìn)一步增加患者繼發(fā)感染和多器官功能衰竭的危險(xiǎn)性，從而使患者的病死率不斷升高[6]。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道，營養(yǎng)支持能夠改善患者的預(yù)后狀態(tài)，對恢復(fù)免疫功能具有十分重要的意義[7]。

表1兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)改善情況比較 ±s）

表1兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)改善情況比較 ±s）

注：*與治療前比較，P<0.05

組別 n 血紅蛋白（g/L） 體質(zhì)量（kg） 上臂肌圍（cm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 43 97.26±14.21 109.32±21.35* 64.36±9.52 67.03±7.58* 24.36±8.31 25.89±6.61*對照組 38 96.68±13.95 100.21±19.21 64.57±8.69 63.72±5.49 24.57±6.94 23.12±5.75 t值 - 0.185 2.008 -0.103 2.225 -0.123 2.000 P值 - 0.854 0.048 0.918 0.029 0.902 0.049

表2兩組癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間比較 （x±s，d）

表3兩組治療效果比較 [n（%）]

本研究中研究組使用早期空腸營養(yǎng)治療，對照組進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療，結(jié)果顯示，研究組治療后營養(yǎng)狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，且優(yōu)于對照組；同時(shí)，研究組各項(xiàng)癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間均少于對照組，臨床總有效率為95.35%，明顯高于對照組的78.95%（P均＜0.05）。說明腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地改善重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)一步加強(qiáng)腸黏膜血液灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)后有效的維持腸黏膜屏障功能，對抵抗病原菌感染來說具有積極的意義，此外還能刺激細(xì)胞內(nèi)溶酶體向細(xì)胞表面發(fā)生移動(dòng)，有效地減少細(xì)胞胰酶的釋放，進(jìn)一步有效地抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)行[8-9]。而腸外營養(yǎng)屬于靜脈輸注，雖然該治療方法不刺激胰腺外分泌，在胃腸功能障礙的情況下達(dá)到維持營養(yǎng)狀態(tài)的作用，但是治療方法會(huì)改變血液的滲透壓，對血清白蛋白和血紅蛋白的功能造成一定程度的破壞，因此并不推薦使用[10-11]。有研究報(bào)道早期空腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠達(dá)到腸外營養(yǎng)保護(hù)胰腺等器官的作用，還能增加胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，同時(shí)有效地維持膽汁肝腸循環(huán)，因此具有較好的治療效果[12-14]。在早期空腸營養(yǎng)支持的過程中要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)是保證治療順利開展的關(guān)鍵，在今后的治療中要引起足夠的重視。

綜上所述，早期空腸營養(yǎng)能夠有效地改善重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)水平，改善患者臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，效果顯著，可在臨床范圍內(nèi)推廣使用。