張 玲 王 勇 劉永明 楊 光 張秀嶺

痔是臨床常見肛腸類疾病，有資料顯示其發(fā)病率高達46.3%[1]，重度混合痔患者常伴有疼痛、出血、排便困難等癥狀，嚴重影響患者生活質量。保守治療復發(fā)率高，傳統(tǒng)外剝內扎術雖可取得一定療效，但近年來學者報道其并發(fā)癥和術后疼痛可能延長愈合時間[2]。經肛門吻合器遵循微創(chuàng)理論，成為混合痔外科治療領域的研究熱點[3]，但肛三排釘吻合器配合精細解剖電刀術的治療運用臨床尚未見報道。為此，本研究納入210例重度混合痔患者作為研究對象，對比研究經肛三排釘吻合器聯(lián)合精細解剖電刀在重度混合痔中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

納入2016年9月至2017年2月我院210例重度混合痔患者作為研究對象，隨機抽簽分為兩組，各105例。兩組性別、年齡、病程及混合痔嚴重程度無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

二、入選標準

1.納入標準

①符合相關診斷標準[4]：臨床可見便血、墜痛或脫出，齒狀線上下肛管和肛緣皮膚均可見水泡樣皺襞、結締組織增生或曲張的靜脈團；②持續(xù)或間斷保守治療累計時間超過3個月無效；③本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

2.排除標準

①肝腎功能嚴重不全；②合并有直腸占位性病變者；③合并盆底疝、乙狀結腸冗長、重度會陰下降及重度結直腸炎者；④研究中失訪者。

三、治療方法

1.觀察組

行骶管麻醉，患者取截石位，擴肛至肛門可容納3～4指，置入肛管擴張器，在12、6點方位將擴肛器固定于肛周皮膚，在擴肛器中置入縫扎器，在齒狀線上2～3 cm處沿順時針方向將直腸黏膜及肌層做荷包縫合，取出縫扎器后置入三排釘吻合器，環(huán)形切除內痔、痔上黏膜及黏膜下層組織，完成吻合。將吻合器張開到最大程度，拉緊荷包線并打結，用帶線器把荷包線從側孔穿出，均勻牽拉，將吻合器順時針收緊，開啟保險裝置后擊發(fā)，保持20～30 s后退出吻合器，檢查吻合口。采用精細解剖電刀對吻合口進行燒灼處理，然后在脫垂外痔組織外緣做弧形切口，剝離痔核組織，切除多余皮瓣。對于合并有肛乳頭肥大者可一并切除。

2.對照組

行骶管麻醉，患者取側臥位，擴肛，暴露痔核，在外痔邊緣皮膚做“V”形切口至齒狀線上0.3 cm處，提起切口處皮膚，在痔核基底部做鈍性分離，游離曲張靜脈團和痔組織，沿直腸縱軸將內痔從根部鉗夾，在中彎鉗下做雙重結扎，修整切口周圍皮膚。

四、觀察指標

1.手術基本情況

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后創(chuàng)面滲血量、切口愈合時間、術后首次排便時間及住院時間。

2.手術療效

采用癥狀積分變化百分比評估治療效果，將便血、疼痛、肛周不適、瘙癢、排便困難、出血、脫垂等作為評價因子，每項分無（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）及重（3 分）四級，顯效：術后癥狀積分較術前減少≥75%；有效：25%≤癥狀積分較術前減少＜75%；無效：癥狀積分較術前減少＜25%。以（顯效+有效）/n×100%計算總有效率。

3.術后疼痛

分別在術前1 d、術后1 d、術后1周采用VAS視覺模擬評分法評估患者疼痛狀況，VAS視覺模擬評分法評分范圍0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。

4.并發(fā)癥

隨訪半年，記錄兩組患者術后出血、尿潴留、吻合口狹窄、肛門狹窄、肛周感染及排便困難等并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；組內多時點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組手術基本情況比較

觀察組術中出血量、術后創(chuàng)面滲血量、切口愈合時間、術后首次排便時間及住院時間均顯著低于對照組 （P＜0.05），見表2。

表1兩組基本資料比較

二、兩組手術療效比較

兩組手術治療總有效率無顯著性差異 （P＞0.05）,見表3。

三、兩組疼痛評分比較

觀察組術后1 d和術后1周VAS疼痛評分均顯著低于術前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表2兩組手術基本情況比較 （x±s）

表3兩組療效比較 [n（%）]

表4兩組疼痛評分比較 （±s，分）

表4兩組疼痛評分比較 （±s，分）

注：*與術前1 d比較，P＜0.05

組別 n 術前1 d 術后1 d 術后1周 F值 P值觀察組 105 6.37±1.81 2.07±0.79* 1.74±0.46* 18.451 0.000對照組 105 6.45±1.75 3.83±1.36* 2.77±0.92* 16.295 0.000 t值 - 0.326 11.467 10.261 - -P值 - 0.745 0.000 0.000 - -

四、兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后發(fā)生率發(fā)癥3例，發(fā)生率為2.86%，其中1例術后出血，1例繼發(fā)肛周感染，1例術后吻合口狹窄。對照組術后發(fā)生并發(fā)癥10例，發(fā)生率為9.52%，其中3例尿潴留，5例肛門狹窄，1例肛周感染伴尿潴留，1例術后出血。兩組均未發(fā)生術后復發(fā)和排便困難病例。兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.018，P=0.45）。

討 論

痔是常見肛腸類疾病，但目前臨床對其發(fā)病機制尚未完全闡明，既往研究認為直腸下端或肛管附近的靜脈叢發(fā)生曲張是痔形成的主要原因[5]，在此理論指導下，外剝內扎術通過切除病變痔組織及周圍血管達到治療目的。近年來，隨著醫(yī)療技術革新，各種改良外剝內扎術在臨床得到廣泛應用。胡豐良等[6]采用懸吊式外剝內扎術治療60例混合痔患者達到滿意療效，高尚明等[7]認為將內痔基底部黏膜層切開后結扎有助于減少被結扎部分體積，縮短創(chuàng)面愈合時間。但外剝內扎術中切除組織過多，且操作復雜，術后疼痛反應和高并發(fā)癥發(fā)生率也越發(fā)引起臨床重視。

肛墊下移學說認為肛墊是機體正常解剖結構，肛墊中Treitz肌具有維持肛墊正常位置，防止滑脫作用，Treitrz懸吊功能減弱，彈性纖維松弛斷裂是內痔形成的主要原因[8-9]?；诖?，三排釘吻合器能將黏膜下組織和齒狀線上方直腸黏膜部位吻合，從而使脫垂肛墊復位。本研究中采用的三排釘吻合器，其外圈釘倉平面稍低，有助于保證吻合口的血供，而內圈釘倉平面較高從而發(fā)揮良好的止血作用。王強等[10]的一項動物實驗也證明三排釘消化道吻合器吻合口處出血率較傳統(tǒng)兩排釘顯著減少，與本文一致。另外，外剝內扎術創(chuàng)口位于肛墊區(qū)，感覺神經豐富，而經肛三排釘吻合器配精細解剖電刀手術創(chuàng)面距齒狀線1～2 cm，此處感覺神經稀少[11]，這可能是后者疼痛感輕的主要原因。本研究也顯示，觀察組術后1 d和1周時疼痛評分顯著低于術前和對照組，提示此手術方案能顯著改善患者術后疼痛，這對縮短患者康復時間具有重要意義。此外，經肛三排釘吻合器配精細解剖電刀術屬非開放性傷口，創(chuàng)傷小、出血量少，術后不必換藥，精細解剖電刀能準確止血，有效保留皮橋，減少手術副損傷，這對縮短切口愈合時間有積極作用。本研究也顯示，觀察組術后首次排便時間和住院時間均低于對照組，與上文觀點相符。吻合口的位置是手術成功的關鍵[12]，術中荷包縫合一般應在齒狀線上3～4 cm處，既可防止位置過高不能達到懸吊作用，又可防止因位置過低而損傷肛墊，增加出血和疼痛風險。有學者還建議當內痔脫垂超過3 cm時，應采用雙荷包縫合[13]。

術后并發(fā)癥與混合痔手術治療療效密切相關，肛周感染和排便困難是術后常見并發(fā)癥，經三排釘吻合器配精細解剖電刀術傷口屬非開放性，肛周感染風險小，術中還能有效保留肛墊結構，恢復肛區(qū)正常生理解剖結構，使患者獲得良好的控便能力。藍興菊[14]還認為術前做好腸道清潔、術中徹底切除黏膜有助于減少術后肛周感染。本研究中共發(fā)生2例術后出血，均為亞急性，其中1例因排便用力過猛損傷吻合口所致，對照組1例可能與術中直腸黏膜切除不完整有關。因此，術中應通過肛鏡縫合器反復檢查吻合口，對于有活動性出血或滲血者可用可吸收線行8字縫合。尿潴留可能與術中疼痛引起的尿道括約肌反射有關，本研究中未行特殊干預分別在術后2周內自愈。此外，有學者還認為術后擴肛可改善直腸肛管壓力和血液循環(huán)[15]，有助于降低肛門狹窄發(fā)生率。

綜上所述，經肛三排釘吻合器配精細解剖電刀治療重度混合痔療效確切，較外剝內扎術并發(fā)癥更少，患者術后疼痛感小，康復時間短，具有較高臨床應用價值。