羅佳艷，古學東，古小平，殷 亮，劉英海，代雪梅，吳 畏

（1綿陽市鹽亭縣人民醫(yī)院麻醉科，四川綿陽 621600；2西寧聯(lián)勤保障中心成都總醫(yī)院）

內(nèi)鏡檢查是診斷消化道疾病的重要手段，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，消化內(nèi)鏡檢查已成為一項普遍且常規(guī)的檢查手段。腸鏡檢查可提供直觀的、高清的圖像，必要時還可對病變部位進行活檢和治療，對腸道疾病的早期篩查和診斷具有重要意義[1]。但是內(nèi)鏡檢查作為侵入性檢查，常常給患者帶來很多不適。隨著舒適化醫(yī)療的開展，隨著人口的老齡化，高血壓疾病是接受無痛腸鏡檢查患者最常見的伴發(fā)疾病。無痛腸鏡檢查一方面消除了患者緊張焦慮的情緒，提高患者的舒適性和耐受性，有利于完成腸鏡的檢查[2]。另一方面由于無痛腸鏡檢查圍術期血流動力學的波動可能會導致心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者圍術期的風險，特別是高血壓患者。因此，維持高血壓患者圍術期血流動力學的穩(wěn)定性，對于提高患者的安全性顯得尤為重要[3]。同時，無痛全麻對患者麻醉后認知功能有一定影響[4]，右美托咪定是選擇性的α受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，并且心血管功能穩(wěn)定，有研究顯示右美托咪定可減少多種類型手術患者的術后譫妄發(fā)生率，并有穩(wěn)定術中心率、血壓的作用[5-8]。因此右美托咪定逐漸成為傳統(tǒng)手術中的輔助用藥。無痛胃腸鏡操作中，右美托咪定也逐漸成為常用藥物。鑒于接受無痛胃腸鏡患者中罹患高血壓占有相當比例，并且無痛胃腸鏡多為門診治療，對術中心血管穩(wěn)定性、以及術后蘇醒質(zhì)量的要求較高，因此本研究擬通過芬太尼和丙泊酚聯(lián)合右美托咪定用于高血壓患者無痛腸鏡檢查，觀察其有效性和安全性以及對無痛全麻患者術后急性期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①接受無痛腸鏡檢查患者；②術前麻醉分級（ASA）Ⅰ～Ⅲ；③年齡為18～65歲；④既往有高血壓病史的患者。排除標準：①已知對右美托咪定或其他本研究用藥過敏者；②有語言障礙或聽力障礙溝通困難者；③既往有精神疾病、神經(jīng)肌肉疾病、變態(tài)反應疾病史者；④術前HR＜50次/min、SBP＜100 mmHg、心臟傳導異常者；⑤未通過本院麻醉門診評估者。

1.2 研究對象

選取2017年1月至2017年6月鹽亭縣人民醫(yī)院門診內(nèi)鏡中心行無痛腸鏡檢查的高血壓成人患者72例，試驗采用雙盲、隨機、對照的方式進行。受試者隨機分為試驗組(G)和對照組(D)，每組36例。其中，試驗組患者年齡為45～65歲，平均年齡為（56.1±6.7）歲；身高為150～178 cm，平均身高（159.7±6.5）cm；體重為36～ 79 kg，平均體重（59.3± 4.3）kg；文化程度為初中及以下25例，高中6例，大專及以上5例。對照組患者年齡為41～65歲，平均年齡（55.8±7.3）歲；身高為148～178 cm，體重為40～85 kg,平均體重（60.76±7.3）kg；文化程度為初中及以下24例，高中7例，大專及以上5例。兩組患者年齡、身高、體重、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意(倫理批號Ky2016046)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者術前均禁食≥6 h、禁飲≥2 h，待患者入室后開放外周靜脈，并監(jiān)測血壓、心電圖、指脈氧飽和度等。兩組患者分別在術前30 min由專人行簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對認知功能評估。試驗組在無痛腸鏡檢查前10 min靜脈注射0.2 μg/kg右美托咪定5 mL，對照組在無痛腸鏡檢查前10 min靜脈注射生理鹽水5 mL，而后兩組緩慢推注芬太尼0.5 μg/kg和丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，患者鎮(zhèn)靜程度采用改良OAAS評分。OAAS評分為警覺～鎮(zhèn)靜評分。OAAS評分1級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4級：對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有應答反應；5級：對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應。待患者的改良OAAS評分達4級以上后進行腸鏡檢查。對傷害性刺激無反應為麻醉。

根據(jù)檢查時間和患者反應情況追加丙泊酚0.5 mg/kg。觀察兩組入室時（T0），給予右美托咪定或生理鹽水后（T1）、誘導后（T2）、內(nèi)鏡到達回盲部時（T3）術畢（T4）、術后5 min（T5）、術后10 min（T6）、術后20 min（T7）、術后30 min（T8）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）和指脈氧飽和度（SPO2）的變化，術后30 min由專人再次行簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行評分。比較兩組用藥量、手術時間、蘇醒時間、離室時間和不良反應情況。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8的HR、SBP、DBP、MAP、SPO2等血流動力學指標；②記錄兩組患者用藥情況；③觀察兩組患者手術時間、蘇醒時間、離室時間；④記錄兩組術前術后簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，該量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等五個維度11項條目，總分為30分，分數(shù)在27～30分為正常，分數(shù)＜27分為認知功能障礙[9]；⑤記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量變量采用均數(shù)±標準差（x±s），兩組間不同時間點計量變量均數(shù)比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)變量比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點HR、SBP、DBP、MAP、SPO2比較

生理鹽水組患者在給藥時（T1）與術畢即刻（T4）的心率顯著高于右美托咪定組，組內(nèi)不同時點比較，右美托咪定組患者給藥后（T1～T8）的心率均低于入室水平（T0），生理鹽水組患者給藥的心率較入室時無明顯變化，但誘導完成后至術畢30 min，心率均低于入室水平(表1)。生理鹽水組（組）患者收縮壓、舒張壓、以及平均動脈壓在給藥時（T1）和手術結束后30 min內(nèi)（T4～T8）均明顯高于右美托咪定組患者（P＜0.05）；組內(nèi)不同時點分析，右美托咪定組患者在給藥時的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，較入室時無明顯改變，但從誘導后至手術結束后30 min，均低于入室水平(T0)（P＜0.05），與生理鹽水組患者的血壓變化趨勢一致（表2）。SPO2水平在兩組間及組內(nèi)各時點間比較均無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時間點心率（HR）（x±s，n=36）

表2 兩組患者不同時點的收縮壓（SBP）、舒張壓(DBP)、及平均動脈壓(MAP)比較（x±s，n=36）

2.2 兩組患者術中用藥量比較

兩組患者術中芬太尼用量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術中丙泊酚用量G組少于D組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術中用藥量比較（x±s，n=36）

2.3 兩組患者手術時間、蘇醒時間、離室時間比較

兩組患者手術時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；離室時間G組少于D組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術時間、蘇醒時間、離室時間比較（x±s，n=36）

2.4 兩組患者術前、術后MMSE評分比較

兩組患者術前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后MMSE評分比較，G組顯著高于D組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術前、術后MMSE評分比較

2.5 兩組患者不良反應比較

G組呼吸抑制發(fā)生2例，嗆咳2例，體動1例，心動過緩1例，不良反應發(fā)生率為16.7%（6/36）。D組呼吸抑制發(fā)生5例，嗆咳5例，體動4例，心動過緩2例，低血壓1例，不良反應發(fā)生率為47.2%（17/36）。G組不良反應發(fā)生率顯著低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.730，P=0.005），見表6。

表6 兩組患者不良反應比較（n）

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)和診斷能提高腫瘤患者（胃癌，直腸癌，結腸癌）的治愈率和生存率，內(nèi)鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)和診斷的必要手段。而高血壓患者接受無痛腸鏡檢查過程中容易發(fā)生心血管的不良反應。因此對于高血壓患者維持術中通氣良好的同時，維持血流動力學穩(wěn)定同樣重要。丙泊酚是目前無痛腸鏡常用藥物，其作用時間短蘇醒迅速，但丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，通常會聯(lián)合小劑量芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，但丙泊酚劑量過大易產(chǎn)生血壓降低和呼吸抑制[10]。芬太尼是一種常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快、鎮(zhèn)痛效果好，與丙泊酚聯(lián)合應用能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合使用丙泊酚時容易引起呼吸抑制[11]。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、阻滯交感神經(jīng)等作用，產(chǎn)生生理性睡眠并對呼吸影響輕微[12]。另外右美托咪啶還具有鎮(zhèn)痛作用，其機制主要是通過激動突觸前膜和后膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，抑制疼痛信號向大腦傳遞，同時通過激動腦干藍斑腎上腺素受體，降低神經(jīng)興奮性，減輕疼痛[13]。右美托咪定最初常用于ICU鎮(zhèn)靜，現(xiàn)在逐漸在圍術期應用。

本研究發(fā)現(xiàn)：患者給予右美托咪定后術中心率、血壓和對照組無明顯差異，但術后的組間（術后T4～T8時間點兩組患者SBP、DBP、MAP比較差異有統(tǒng)計學意義）和組內(nèi)比較表明右美托咪定能夠維持高血壓患者的血流動力學穩(wěn)定，心率和血壓的波動小[14-15]。這一結果說明右美托咪定在無痛胃腸鏡術中具有一定的心血管穩(wěn)定作用，與之前文獻結論相似[16-21]。這對于減少高血壓患者圍術期的并發(fā)癥非常有益。雖然兩組患者各個時間點SPO2無明顯差異，但右美托咪定能夠減少丙泊酚用量、減少呼吸抑制的發(fā)生。這可能與右美托咪定與丙泊酚產(chǎn)生了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用有關。兩組蘇醒時間無差別，但離室時間右美組要短于對照組，表明右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用并不延長患者的蘇醒和出室時間，同時由于丙泊酚用量的減少，患者術后恢復的總時間減少了。

兩組患者術前MMSE評分無明顯差異，但術后MMSE評分右美托咪定組患者明顯高于生理鹽水組患者，表明右美托咪定對于患者術后急性期認知功能障礙有改善的作用[22]。作為高選擇性的強效α腎上腺素受體激動劑，右美托咪定可通過藍斑核以及脊髓的α受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等作用。并且右美托咪定產(chǎn)生類似于生理性睡眠的鎮(zhèn)靜作用，有研究顯示，丙泊酚或咪達唑侖進行術前鎮(zhèn)靜的心臟手術，術后患者譫妄的發(fā)生率可高達50%，但使用右美托咪定的，術后譫妄發(fā)生率可降為8%。本研究結果表明右美托咪定也可以改善接受無痛胃腸鏡患者術后的蘇醒質(zhì)量。這一作用可能與右美托咪定降低了丙泊酚的用量、以及其鎮(zhèn)靜的藥理特點有關。同時右美托咪定明顯降低了高血壓患者接受無痛腸鏡檢查時的不良反應發(fā)生率。減少不良反應發(fā)生的機制也可能與右美托咪定減少交感應激、減少丙泊酚用量有關。

4 結 論

綜上所述，高血壓病患者行無痛腸鏡檢查前應用右美托咪定可以維持血流動力學的穩(wěn)定，減少術中丙泊酚的用量，減少呼吸抑制的發(fā)生率、縮短患者離室時間，改善患者術后急性期認知功能，減少不良反應的發(fā)生率，可以安全的用于高血壓患者的無痛腸鏡檢查。