李 選 陳 靜 張繼紅 賈成祥

（河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，河南 鄭州 450000）

夢是人體精神活動的特殊表現(xiàn)形式。歷史上很多醫(yī)家都對夢有著獨特的認識，認為夢反映了人體內部的臟腑功能狀態(tài)，甚至可以作為預示疾病的征兆。而神經衰弱是我國目前最常見的神經癥之一，其病因多樣、病機復雜、病程漫長，大部分病人有多夢的癥狀。筆者認為臨床應重視夢診，通過對神經衰弱癥患者夢境的分析，指導臨床辨證論治，現(xiàn)具體分析如下。

1 神經衰弱癥

神經衰弱癥是由于大腦神經長期持續(xù)性過度緊張導致大腦興奮和抑制功能失調，從而形成以睡眠障礙為主的一組腦功能障礙癥候群。主要表現(xiàn)為精神容易興奮和腦力容易疲乏，情緒煩惱，入睡困難。臨床上多伴頭暈、頭痛、失眠、健忘、多夢、眼花、耳鳴、心悸、氣短、乏力、易激動、焦慮不安、記憶力減退、陽痿、早泄或月經紊亂等癥狀[1]。因此神經衰弱可歸屬于中醫(yī)的不寐、頭痛、眩暈、百合病、臟躁、梅核氣、驚悸、遺精、陽痿、虛勞等病證范疇。另外，大部分神經衰弱病人以多夢為主癥，表現(xiàn)為睡眠不安，夢境可怕，夜間易醒，醒后不忘，并伴頭昏、神疲、健忘、心悸等不適癥狀，或者平素少夢，突然夜夢增多。

夢不單獨致病，往往隨著身體狀態(tài)改變而出現(xiàn)相應的夢境，即“有諸內，必形諸外”。六淫外襲、五臟內傷、厥氣內客、情志過極、五神失常以及軀體內部的各種生理病理變化，都可能引起發(fā)夢，形成不同的夢象。除此之外，夢也與最近的生活環(huán)境、自身的性格特點以及入寐前的情緒狀態(tài)有關。

2 夢診方法

《黃帝內經》結合陰陽學說、藏象學說、五神學說、營衛(wèi)學說等詳細解釋了夢的成因，搭建了夢診的雛形。后世醫(yī)家則在《黃帝內經》的基礎上，結合臨床實踐，對病夢的辨證和用藥提出了獨特的見解，進一步發(fā)展完善了夢診的理論體系[2]。

夢診是對臨床上望、聞、問、切四診的補充和延伸，即通過全面細致地分析患者夢的特征如夢象、夢量，結合中醫(yī)學基本原理解釋夢因，從而推測患者的心理狀態(tài)和致病緣由，是對臨床上診斷和治療疾病起到輔助作用的中醫(yī)傳統(tǒng)診法。分析方法主要有以下三步。

2.1 依陰陽定虛實 判別病性 通過辨別夢象的陰陽屬性，可獲知人體的陰陽盛衰情況，從而判定疾病性質?？傮w上，凡是偏于運動、外向、上升、彌散、溫熱、明亮、興奮、生長的均屬陽夢；凡是相對靜止、內守、下降、凝聚、寒冷、晦暗、抑制、殺藏的均屬陰夢。如《素問·脈要精微論》中記載：“是知陰盛則夢涉大水恐懼；陽盛則夢大火燔灼；陰陽俱盛則夢相殺毀傷?！?/p>

2.2 據五行分臟腑 確定病位 通過區(qū)分夢象的五行屬性，可推知人體臟腑的相互關系，從而確定疾病位置。五行特性可概括為“水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡”，即生發(fā)條達屬木，溫熱上亢屬火，生化承納屬土，肅殺沉斂屬金，寒藏潤下屬水。如《靈樞·淫邪發(fā)夢》云：“客于肺……見金鐵之奇物，客于肝，則夢山林樹木?！?/p>

2.3 由癥狀辨證型 選取方藥 通過分析夢象可對病性和病位有初步的認識，之后仍應結合患者具體癥狀，運用八綱、臟腑、氣血津液等辨證方法對疾病進行全面辨證。如《靈樞·海論》中“血海不足，則人常想其身小，狹然不知其所病”即為肝陰虛的表現(xiàn)。

3 辨證應用

神經衰弱的疾病表現(xiàn)多種多樣，運用上述的夢診方法，可將其分為虛實兩大類，如表1。

表1 神經衰弱癥分類

其中，臨床上以心神失養(yǎng)、命門火衰、痰熱擾心、肝氣郁結為多見，詳細討論如下。

3.1 心神失養(yǎng) 其證多見心神不寧，悲憂善哭，喜怒無常，多疑易驚，精神恍惚，舌質淡，脈弦。此證患者多夢悲傷之事而哭泣?！督饏T要略·五臟風寒積聚病》云：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行”?！督饏T要略心典》云：“邪哭者，悲傷哭泣，如邪所恁，此其標有稠痰濁火之殊，而其本則皆心虛而血氣少也。于是寤寐恐怖，精神不守，魂魄不居，為癲為狂，勢有必至者矣?！薄把撆K躁，則內火擾而神不寧，悲傷欲哭?！庇捎谂K躁之本為“心虛而血氣少”，心主血藏神，心血虧虛則心神失養(yǎng)，故易夢悲哭，治宜養(yǎng)心安神。

3.2 命門火衰 其證多見身寒肢冷，面色恍白，腰膝酸軟，陽痿，尿頻，舌質淡胖，苔白、脈沉細無力。此證患者多夢大水泛濫。多因陽氣虛衰，陰寒內盛所致，該理論在《黃帝內經》已有體現(xiàn)，如《靈樞·淫邪發(fā)夢》云：“陰氣盛則夢涉大水而恐懼。”佛學著作《大智度論》亦有記載：身體不調時，身體中“若冷氣多，則夢見水，夢見白”[3]?！毒霸廊珪吩疲骸懊T為元氣之根，為水火之宅。五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！比梭w的陽氣有賴于命門之火的溫煦充養(yǎng)，故治宜溫補命門。

3.3 痰熱擾心 其證多見心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，目眩，頭重，舌紅苔黃膩，脈滑數。此證患者多夢大火?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》云：“厥氣客于心，則夢見山丘煙火?！必蕷?，即逆氣，泛指因陰陽失調、氣血逆亂、痰濁閉阻、食積停滯等因素導致的氣機逆亂。氣亂則神失其守，陽不守陰，陰不斂陽，發(fā)而為夢?！端貑枴っ}要精微論》云：“陽盛則夢大火燔灼?！碧禑嵘戏?，心神被擾，治宜清化熱痰、和中安神。

3.4 肝氣郁結 其證多見郁悶不寐，煩躁多夢，脅肋脹痛，胸悶腹脹，噯氣頻作，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。此證患者多夢草木。如《靈樞·淫邪發(fā)夢》云：“客于肝，則夢山林樹木?！蓖醣疲骸熬闵?，草木之類也。肝合草木，故夢見之?！睆堉韭斠嘣疲骸皦舴鼧湎拢么毫钪練庖?，不敢起者，雖得時氣之助，而亦不能勝?！备螌倌荆湫詶l達，其類草木，同類相召，同氣相感，故肝氣郁結時多夢草木，治宜疏肝理氣，解郁安神。

4 醫(yī)案分析

4.1 心神失養(yǎng)案 陳某，女，47歲，農民。初診：2014年8月25日。主訴：失眠多夢，倦怠乏力3月余。病史：半年前患者母親因老年癡呆自縊身亡，患者思念母親，悲傷日甚，難以緩解。近三月來癥狀加重，失眠多夢，精神恍惚，心神不寧，喜怒無常，自訴經常在夢中看到已故母親，向其懺悔沒有盡到孝道，而痛哭不已，醒后繼續(xù)悲傷，難以入睡，白天倦怠乏力，呵欠頻作，不愿下地干活。食少納呆，大便稀，舌質淡苔薄白，脈細弱。

夢境辨證：患者因受母親亡故的精神刺激而誘發(fā)，常因夢已故母親而痛哭不已。《靈樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失”，心主血藏神，悲哀過極導致心血不足，心神失于濡養(yǎng)，則神不守舍，晝見悲憂善哭，精神恍惚，入夜則驚惕不安，難眠易醒，多夢悲傷之事而哭泣，加之四診合參，辨為心神失養(yǎng)證。西醫(yī)診斷：神經衰弱癥。中醫(yī)治則：養(yǎng)血安神，補益心脾。

方藥：甘麥大棗湯合歸脾湯加減：炙甘草10 g，小麥30 g，黨參15 g，黃芪20 g，白術15 g，茯神10 g，酸棗仁18 g，遠志5 g，廣木香6 g，當歸尾10 g，生姜5片，大棗5枚。7劑，水煎服。

2014年9月3日二診：自訴：服藥后睡眠有明顯改善，做夢漸少，欲飲食，但仍思念母親，處方：守上方加減七劑，囑咐家人配合患者進行心理疏導。

4.2 肝氣郁結案 李某，女，18歲，大學生。初診：2015年9月30日。主訴：煩悶易怒，右脅疼痛，不寐多夢2周余。

病史：患者九月初剛入大學，因和室友性格不和，經常吵架生氣，自覺右側脅肋不適，時有疼痛，心情舒緩則痛減，入夜難以入睡，寐后多夢，自訴常夢在森林里獨行，找不到出口，氣憤不已，醒后更加煩悶，腹脹納差。查肝功和腹部彩超顯示無異常，舌紅苔薄白，脈弦細。

夢境辨證：患者因與室友吵架，情志不遂，失眠多夢，常夢在森林里獨行迷路而生氣。肝與木同氣相求，森林為木氣繁盛之處，夢森林而找不到出路表明患者體內肝氣亢盛，郁怒不解，失于疏泄。正如《靈樞·淫邪發(fā)夢》所言：“肝氣盛，則夢怒。”肝為剛臟，喜調達而惡抑郁，盛怒傷肝，肝氣郁結，氣機不暢，則見脅肋疼痛，肝木橫逆犯脾，則見腹脹納呆。故夢診結合四診可知，此為肝氣郁結證。西醫(yī)診斷：神經衰弱癥。中醫(yī)治則：疏肝理氣，健脾和胃。

方藥：柴胡疏肝散加減：柴胡9 g，白芍6 g，醋炒陳皮9 g，川芎6 g，香附6 g，枳殼6 g，白術9 g，枸杞子6 g，酸棗仁6 g，炙甘草5 g。7劑，沖水服。建議和室友溝通或者調換宿舍，保持心情舒暢。

2015年10月9日二診：見患者笑容滿面，自訴服藥后脅痛癥狀明顯緩解，在輔導員幫助調換宿舍后，睡眠質量顯著提高，情緒穩(wěn)定。處方：守上方3劑善后，囑咐患者以學習為重，與室友積極交流，培養(yǎng)良好的人際關系。

5 結語

夢是睡眠過程中的一種正?，F(xiàn)象，夢有時可以啟迪靈感，增進記憶，促進發(fā)明創(chuàng)造，調節(jié)心理平衡，而病理之夢則反映了人體的病變部位與性質。通過探究中醫(yī)夢診在神經衰弱癥中的應用，拓寬辨證方法，啟迪論治思維，使臨床診斷更加全面。然而近代以后中醫(yī)對夢境的研究進展緩慢，因此需要我們后輩中醫(yī)學子更加努力，潛心研究，使夢境理論應用于更廣闊的臨床實際中。