張巖，楊飚

（安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 馬鞍山 243000）

全子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科重要術(shù)式之一，其中85.0%～90.0%患者因子宮良性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥及圍絕經(jīng)期出血而行該術(shù)式[1]。微創(chuàng)腔鏡術(shù)式以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短及相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為臨床首選治療方案，其中以腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛[2]；近年來(lái)國(guó)外學(xué)者開(kāi)始將經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療全子宮切除術(shù)，與傳統(tǒng)微創(chuàng)腔鏡術(shù)式比較醫(yī)源性創(chuàng)傷明顯減少，且術(shù)后美觀性顯著提高，越來(lái)越受到患者的認(rèn)可[3]；但國(guó)內(nèi)對(duì)于不同微創(chuàng)術(shù)式間療效及安全性差異尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。本文旨在探討腔鏡聯(lián)合術(shù)式對(duì)行全子宮切除術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取我院2014年5月-2017年5月收治行全子宮切除術(shù)患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀體征、影像學(xué)及病理活檢確診子宮肌瘤或子宮腺肌癥；②符合全子宮切除指證或主動(dòng)要求切除；③年齡18～65歲；④方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑；②盆腔惡性腫瘤；③盆腔嚴(yán)重粘連；④手術(shù)禁忌證；⑤重要臟器功能障礙；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦臨床資料不全。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法

全部患者均在氣管插管下行全身麻醉，膀胱截石位下置入尿管；對(duì)照組患者行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)式治療，即作長(zhǎng)度1 cm臍部切口，垂直置入10 mm穿刺針后建立二氧化碳CO2氣腹，氣腹壓力13～14 mmHg；再改為頭低足高位，經(jīng)臍部切口、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入直徑10 mm、5 mm、5 mm Trocar；探查腹腔后行圓韌帶和卵巢固有韌帶離斷，進(jìn)入子宮闊韌帶后向?qū)m頸方向繼續(xù)電凝，到達(dá)膀胱腹膜返折及子宮峽部外側(cè)；氣腹排空后鉗夾宮頸，對(duì)宮頸陰道黏膜、膀胱宮頸及直腸宮頸間隙進(jìn)行切開(kāi)或分離，再依次切斷膀胱腳、宮骶韌帶、主韌帶及子宮動(dòng)靜脈，由陰道直接或斜行剖開(kāi)后取出子宮，最后進(jìn)行陰道頂縫合；觀察組患者則行腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療，其中陰式子宮切除操作與對(duì)照組相同，Ligasure凝切雙側(cè)子宮血管后撤出器械，置入美敦力單孔腹腔鏡通道轉(zhuǎn)換器，共3個(gè)孔，1個(gè)為置鏡孔，2個(gè)為操作孔。將轉(zhuǎn)換器置入陰道，充氣后置入鏡頭，腹腔鏡Alice鉗鉗夾宮頸并上推，有粘連者先用超聲刀分解粘連；Ligature分次凝切部分主韌帶、闊韌帶、子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶；撤出轉(zhuǎn)換器，取出子宮，再次將轉(zhuǎn)換器置入陰道觀察殘端出血情況，仔細(xì)止血；撤出轉(zhuǎn)換器，可吸收線連續(xù)縫合陰道頂。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、尿管拔除所需時(shí)間及總住院時(shí)間，計(jì)算平均值；其中術(shù)中失血量=吸引器液體量-沖洗水量；②分別于術(shù)后6、12及24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)機(jī)體疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，總分10分，分值越高提示疼痛越劇烈；③術(shù)后并發(fā)癥類型包括殘端出血、殘端感染及發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 18.0軟件；其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組尿管拔除所需時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of related operation index between the two groups （±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of related operation index between the two groups （±s）

組別 手術(shù)操作時(shí)間/min 術(shù)中失血量/ml 尿管拔除所需時(shí)間/h 總住院時(shí)間/d對(duì)照組（n=40） 85.62±9.85 72.02±8.06 44.12±6.60 4.78±0.93觀察組（n=40） 87.91±10.20 69.65±7.53 30.35±4.29 2.59±0.48 t值 1.26 1.09 3.02 3.75 P值 0.184 0.203 0.001 0.000

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores after operation between the two groups （score，±s）

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores after operation between the two groups （score，±s）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組（n=40） 6.11±1.48 3.77±0.86 2.06±0.49觀察組（n=40） 4.39±1.02 2.23±0.52 1.32±0.24 t值 2.89 3.14 3.78 P值 0.003 0.000 0.000

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of complication incidence after operation between the two groups n（%）

3 討論

經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)主要包括經(jīng)陰道輔助手術(shù)和全經(jīng)陰道手術(shù)兩大類；前者需先行常規(guī)陰式手術(shù)后再在腔鏡設(shè)備輔助下完成手術(shù)，而后者則全部經(jīng)陰道完成手術(shù)[5]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[6]，經(jīng)陰道輔助子宮切除術(shù)可在子宮動(dòng)脈結(jié)扎后再行子宮切除，可有效降低術(shù)中失血量；而對(duì)于既往未行陰道分娩者行以上方案治療操作難度明顯降低，術(shù)中氣腹建立更有助于提高陰道及穹隆視野暴露程度；但術(shù)者應(yīng)具備豐富的單孔腹腔鏡和陰式手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)[7]。而全經(jīng)陰道子宮切除術(shù)在手術(shù)操作熟練度和技術(shù)方面要求更高，手術(shù)操作時(shí)間亦顯著延長(zhǎng)[8]。此外盆腔粘連情況、恥骨弓寬度、病變范圍及位置均可對(duì)手術(shù)操作難度及時(shí)間產(chǎn)生明顯影響[9]。

本研究中，兩組手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)式相比，腔鏡聯(lián)合術(shù)式下行全子宮切除術(shù)并未增加操作難度，且醫(yī)源性創(chuàng)傷程度亦無(wú)明顯加重。以往臨床報(bào)道顯示[10]，腔鏡聯(lián)合術(shù)式在陰道內(nèi)操作時(shí)間明顯增加，與本研究結(jié)果不符；筆者認(rèn)為這可能與個(gè)體差異、盆腔粘連程度及疾病類型差異有關(guān)；而術(shù)者操作熟練度提高亦可進(jìn)一步縮短手術(shù)操作用時(shí)[11]。存在盆腹腔手術(shù)史或子宮腺肌癥者往往存在明顯盆腔粘連，而腔鏡聯(lián)合術(shù)式已被證實(shí)能夠更有效松解盆腔和宮腔粘連[12]。本研究中既往盆腹腔手術(shù)者行腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療后均順利完成粘連分離和子宮切除，但需要注意的是，對(duì)于存在陰道狹窄、腸道重度粘連，存在子宮下段腫物或腫物體積過(guò)大者仍應(yīng)首選開(kāi)腹或經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)。

本研究中，觀察組尿管拔除所需時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)采用腔鏡聯(lián)合術(shù)式行全子宮切除在縮短術(shù)后留置尿管和住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)，與國(guó)外報(bào)道結(jié)論較為接近[13]。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），則表明腔鏡聯(lián)合術(shù)式應(yīng)用有助于降低術(shù)后疼痛水平，提高生活質(zhì)量。經(jīng)陰道輔助手術(shù)患者腹部切口往往導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間疼痛，這可能是對(duì)照組患者術(shù)后隨訪疼痛更為明顯關(guān)鍵原因所在；而觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），則提示腔鏡聯(lián)合術(shù)式下行全子宮切除治療能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，安全性更佳。

國(guó)內(nèi)對(duì)于單孔通道下行經(jīng)陰道自然腔道手術(shù)報(bào)道較少；以往國(guó)外學(xué)者以普通Trocar制作操作器械，用時(shí)僅為4或5 min，且利用現(xiàn)有設(shè)備制作成本顯著下降[14]。本研究中筆者采用美國(guó)美敦力單孔腹腔鏡，術(shù)者操作熟練度更高，同時(shí)在實(shí)際操作過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)操作困難因素退出方便。同時(shí)臨床在經(jīng)陰道自然腔道手術(shù)學(xué)習(xí)曲線方面研究亦較為缺乏，近年來(lái)報(bào)道顯示在模擬器輔助下完成10例以上操作后即可明顯減少手術(shù)時(shí)間和降低操作失誤[15]。故在經(jīng)陰道自然腔道手術(shù)實(shí)施前應(yīng)熟練掌握腹腔鏡操作技巧，而既往操作單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛟谝欢ǔ潭壬峡s短手術(shù)操作用時(shí)[16]。

綜上所述，腔鏡聯(lián)合術(shù)式下行全子宮切除術(shù)可有效縮短術(shù)后康復(fù)所需進(jìn)程，緩解機(jī)體疼痛，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。