李凌海，史志國(guó)，劉濤，王春，陳玢

[首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所） 麻醉科，北京 101149]

雙腔氣管導(dǎo)管適用于需要隔離患肺、保護(hù)健側(cè)肺的情況，也是為方便手術(shù)操作而采取肺隔離所需的技術(shù)手段，這一技術(shù)的使用在胸外科手術(shù)麻醉具有里程碑意義。由于雙腔氣管導(dǎo)管需要插入支氣管，插入的深度容易影響通氣和隔離效果，而且患者體位變動(dòng)及術(shù)中牽拉隆突也容易導(dǎo)致雙腔氣管導(dǎo)管異位。胸科患者存在不同程度肺功能受損，而且術(shù)中還要實(shí)施單肺通氣，雙腔氣管導(dǎo)管異位往往帶來(lái)血氧迅速下降、術(shù)側(cè)肺膨起影響手術(shù)操作及患側(cè)肺的分泌物和血污染健肺，給麻醉管理帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何能夠快速準(zhǔn)確定位是雙腔氣管導(dǎo)管技術(shù)的重要環(huán)節(jié)[1-2]。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管法具有可視下定位準(zhǔn)確、可調(diào)整引導(dǎo)定位的優(yōu)點(diǎn)，被奉為標(biāo)準(zhǔn)流程[3]。近年出現(xiàn)的可視化雙腔氣管導(dǎo)管是一種在大套囊雙腔氣管導(dǎo)管側(cè)口的前方裝有纖維光導(dǎo)視頻頭的新型雙腔氣管導(dǎo)管，它的光學(xué)系統(tǒng)可以使操作者在插管定位時(shí)通過(guò)監(jiān)視器觀察到氣管和支氣管的結(jié)構(gòu)，在插管過(guò)程中引導(dǎo)氣管導(dǎo)管正確進(jìn)入支氣管，迅速準(zhǔn)確定位，也有利于監(jiān)視隆突周?chē)闆r，為術(shù)中雙腔氣管導(dǎo)管的管理提供了便捷[4-5]。這兩種方法都具備直視下定位的優(yōu)點(diǎn)，筆者對(duì)比纖維支氣管鏡引導(dǎo)下普通雙腔氣管導(dǎo)管插管和可視雙腔氣管導(dǎo)管插管在開(kāi)胸手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇擇期行肺葉切除手術(shù)，有左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管適應(yīng)證的肺癌患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ級(jí)。困難氣道、有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者排除本研究。患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，按手術(shù)時(shí)間隨機(jī)分為可視雙腔氣管導(dǎo)管插管（附圖，簡(jiǎn)稱可視組）、纖維支氣管鏡引導(dǎo)普通雙腔氣管導(dǎo)管插管（以下簡(jiǎn)稱普通組）兩組。兩組患者一般情況以及氣道評(píng)估指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

附圖 可視雙腔氣管導(dǎo)管Attached fig. The VivaSight double-lumen tube

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）、有創(chuàng)血壓，建立外周靜脈通路。面罩吸氧去氮，麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.10 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2.5～3.5μg/ml，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～8 ng/ml，患者意識(shí)消失，BIS下降達(dá)到40～60后靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。待肌松起效后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，間斷靜脈注射舒芬太尼10μg/次和順阿曲庫(kù)銨10 mg/次維持麻醉。

1.2.2 插管方法 雙腔氣管導(dǎo)管女患者采用35F，男患者采用37F，兩組氣管導(dǎo)管充分潤(rùn)滑。使用可視喉鏡常規(guī)暴露聲門(mén)進(jìn)行氣管插管?？梢曤p腔氣管導(dǎo)管插入氣管，待大套囊越過(guò)聲門(mén)后打開(kāi)視頻監(jiān)視器，繼續(xù)插入，依靠視頻監(jiān)視插入支氣管定位。普通雙腔氣管導(dǎo)管在大套囊越過(guò)聲門(mén)以后插入纖維支氣管鏡，依靠纖支鏡的引導(dǎo)插入定位。標(biāo)準(zhǔn)位置為在左雙腔氣管導(dǎo)管右側(cè)管開(kāi)口處可見(jiàn)隆突、右支氣管開(kāi)口，藍(lán)色支氣管套囊上緣與隆突相平或稍低于隆突[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

雙腔氣管導(dǎo)管定位時(shí)間（從氣管導(dǎo)管插入主氣道到繼續(xù)進(jìn)入支氣管定位成功）；②觀察插管后15 min內(nèi)的血壓、心率的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組患者一般情況、定位時(shí)間分析，均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管導(dǎo)管定位時(shí)間比較

可視雙腔氣管導(dǎo)管組氣管導(dǎo)管定位時(shí)間為（90±42）s，明顯短于普通雙腔氣管導(dǎo)管組的（156±57）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.39，P=0.000）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較

普通雙腔氣管導(dǎo)管組和可視雙腔氣管導(dǎo)管組插管后心率、血壓與插管前相比均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組同時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓值相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes at different time point between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes at different time point between the two groups （±s）

心率/（次/min） 收縮壓/mmHg插管前 插管后 F值 P值 插管前 插管后 F值 P值可視組（n=30） 60±13 74±15 17.14 0.000 103±15 124±18 25.26 0.000普通組（n =30） 61±8 69±10 13.92 0.000 110±13 132±20 21.54 0.000 F值 0.17 2.22 3.60 3.36 P值 0.684 0.142 0.063 0.072組別

3 討論

纖維支氣管鏡具有視野清晰、鏡端方向可以手控等特點(diǎn)，被認(rèn)為是雙腔氣管導(dǎo)管定位的首選工具[6-8]。在插管方法上，纖維支氣管鏡引導(dǎo)普通雙腔氣管導(dǎo)管插管和可視雙腔氣管導(dǎo)管插管都是由鏡端裝置提供氣管內(nèi)的實(shí)時(shí)圖像，指引完成定位。兩者不同的是纖支鏡是通過(guò)鏡身插入雙腔氣管導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管前端的氣管結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位，而可視雙腔氣管導(dǎo)管是由自身右側(cè)導(dǎo)管口大套囊前端的攝像頭進(jìn)行觀察。因此，在實(shí)際操作中，纖支鏡的視角更加靈活，但是也提出更高的操作技巧要求，而可視雙腔氣管導(dǎo)管操作簡(jiǎn)單，易于管理。筆者觀察到，與纖維支氣管鏡引導(dǎo)普通雙腔氣管導(dǎo)管插管組相比，可視雙腔氣管導(dǎo)管插管的定位時(shí)間更短，筆者認(rèn)為這與可視雙腔氣管導(dǎo)管攝像頭固定在導(dǎo)管，在插入定位過(guò)程中操作簡(jiǎn)單有關(guān)。

本研究中，纖維支氣管鏡引導(dǎo)普通雙腔氣管導(dǎo)管插管組和可視雙腔氣管導(dǎo)管插管組插管后心率、血壓與插管前相比均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明插管引起了一定的應(yīng)激。但是兩組同時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓值相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這兩種技術(shù)對(duì)插管的心血管應(yīng)激反應(yīng)影響沒(méi)有明顯差異。

可視雙腔氣管導(dǎo)管也有一定的局限性。首先，可視雙腔氣管導(dǎo)管在插入的過(guò)程中有可能出現(xiàn)鏡頭污染的情況，給操作帶來(lái)不便。臨床常用向鏡頭端的沖洗系統(tǒng)推注少量生理鹽水（1 ml左右）沖洗鏡頭。如果患者氣道分泌物較多，也可以插入吸痰管吸引之后再推進(jìn)可視雙腔氣管導(dǎo)管。而纖維支氣管鏡由于雙腔氣管導(dǎo)管推進(jìn)的過(guò)程中鏡頭在導(dǎo)管內(nèi)，因而不容易污染鏡頭。其次，目前可視雙腔氣管導(dǎo)管僅有左側(cè)一種，如果需要插右側(cè)，則只能使用普通雙腔氣管導(dǎo)管，筆者觀察的病例也僅限于左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管的病例。而使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔氣管導(dǎo)管插管適用范圍涵蓋左右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管的病例[9-11]?？梢曤p腔氣管導(dǎo)管僅有35F和37F，號(hào)碼不全也限制了其使用范圍。

綜上所述，纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔氣管導(dǎo)管插管和可視雙腔氣管導(dǎo)管插管兩種技術(shù)各有優(yōu)劣。纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔氣管導(dǎo)管插管技術(shù)復(fù)雜，適用范圍寬?？梢曤p腔氣管導(dǎo)管通過(guò)視頻監(jiān)視系統(tǒng)可以在直視下插入支氣管并準(zhǔn)確定位，術(shù)中易于判斷移位情況，尤其有利于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的使用者。但可視雙腔氣管導(dǎo)管的應(yīng)用也需要一些注意事項(xiàng)：適用范圍窄，只適用于左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管的患者，氣管分泌物容易污染鏡頭。