楊建兵，王浩杰，嚴(yán)峰

（浙江省余姚市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 余姚 315400）

超聲可視化技術(shù)在神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的使用是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，它使得傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛管理模式得到挑戰(zhàn)?，F(xiàn)今，胸椎旁神經(jīng)阻滯很流行，已經(jīng)廣泛用于胸部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛。2016年，F(xiàn)ORERO等[1]報(bào)道了胸椎豎脊肌平面神經(jīng)（erector spinae plane block，ESP）阻滯，將其用于胸部神經(jīng)鎮(zhèn)痛中取得了很好的效果。本研究將擬采用隨機(jī)對(duì)照的方法，評(píng)價(jià)這種神經(jīng)阻滯方式和胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，為選擇最佳的區(qū)域阻滯作為參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇我院擇期手術(shù)需要胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的全麻患者，年齡18～60歲，性別不限，體重37～86 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，術(shù)前會(huì)診跟家屬交代神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無嚴(yán)重高血壓、無嚴(yán)重心肺疾患，無病態(tài)肥胖[（體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞40 kg/m2]，無對(duì)局麻藥物過敏，無肝腎功能不全或精神疾病，凝血檢查無異常，胸背穿刺部位皮膚無破損及感染，患者均為自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分成兩組：胸椎ESP阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）組（P組）和TPVB聯(lián)合PCIA組（C組）。兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of clinical charatcteristics between the two groups

1.2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方法

1.2.1 麻醉前 麻醉前常規(guī)禁飲、禁食8 h。入室后開放外周靜脈，麻醉前右美托咪定靜脈泵注負(fù)荷劑量1μg/kg（10 min），常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等后開始神經(jīng)阻滯操作。患者取側(cè)臥位（開胸側(cè)朝上）或坐位，T5胸椎棘突正中旁開約2.0～2.5 cm椎旁間隙為穿刺點(diǎn)，使用索諾聲TURBO型彩色多譜勒超聲診斷儀，探頭用超薄內(nèi)鏡隔離消毒薄膜包裹，探頭與脊柱垂直在穿刺點(diǎn)附近掃描，在超聲下明確重要解剖標(biāo)志的超聲圖像（棘突，橫突，胸膜和肋橫突韌帶），看到椎旁間隙圖像后（附圖），應(yīng)用超聲平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在局麻藥充分浸潤皮膚和皮下組織后，使用20G局麻針，于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，P組患者在T5胸椎橫突后回抽無血后注入0.375%羅哌卡因20 ml阻滯，C組患者在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至T5椎旁間隙，回抽無血和氣后注入0.375%羅哌卡因20 ml阻滯。兩組患者在完成神經(jīng)阻滯后即行全麻誘導(dǎo)，靜注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量（tidal volume，VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（respiratory frequency，RR）10～12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，術(shù)中維持二氧化碳分壓（carbon dioxide partial pressure，PCO2）在 30 ～ 35 mmHg。

1.2.2 麻醉維持 靶控輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和順式阿曲庫銨1～2μg/（kg·h）。神經(jīng)阻滯后20 min用冰塊法測(cè)定阻滯范圍，術(shù)者切皮前不追加任何鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值調(diào)整，維持BIS值在40～60之間，芬太尼用量根據(jù)患者BP及心率（heart rate，HR）變化情況進(jìn)行追加，維持波動(dòng)范圍在術(shù)前基礎(chǔ)值±20%內(nèi)。術(shù)中不給予非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛。兩組患者均在術(shù)后給予PCIA。鎮(zhèn)痛液配方：舒芬太尼50μg+地佐辛10 mg稀釋至100 ml；鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：背景劑量2 ml/h，負(fù)荷量2 ml，單次自控劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。在視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）＞4分時(shí)給予嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后24 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分（0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠）、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、輸注總量。觀察記錄術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附圖 兩種神經(jīng)阻滯的超聲下顯像Attached fig. Ultrasonic imaging of two different nerve blocks

2 結(jié)果

2.1 用冰塊法測(cè)定阻滯范圍

P組在胸部ESP阻滯20 min后，9例為T2～T6脊神經(jīng)支配區(qū)域，11例患者平面為T2～T7脊神經(jīng)支配區(qū)域。C組在胸椎旁神經(jīng)阻滯20 min后，20例患者平面為T2～T7脊神經(jīng)支配區(qū)域。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分

術(shù)后1～24 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)（1、6、12、18和24 h）兩組靜息和咳嗽VAS評(píng)分：1、6和12 h比較兩組無明顯差異（P＞0.05），18和24 h P組的VAS評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～4。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和輸注總量比較

有鎮(zhèn)痛泵的使用，可以通過多次按壓鎮(zhèn)痛泵來增加舒芬太尼的量達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和輸注總量比較結(jié)果無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)過敏中毒、呼吸抑制、尿潴留和低血壓等不良反應(yīng)。見表6。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score at different points of resting after the operation between the two groups （score，±s）

組別 1 h 6 h 12 h 18 h 24 h P 組（n=20） 1.6±0.6 1.5±0.5 2.3±0.8 4.1±1.0 4.0±1.0 C 組（n =20） 1.7±0.5 1.7±0.2 2.2±0.9 2.4±1.0 2.5±1.0 t值 3.28 0.36 1.32 1.57 1.65 P值 0.257 0.332 0.321 0.006 0.005

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS評(píng)分 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score at different points of cough after the operation between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS評(píng)分 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score at different points of cough after the operation between the two groups （score，±s）

組別 1 h 6 h 12 h 18 h 24 h P 組（n=20） 3.1±1.4 3.1±1.1 3.8±0.9 5.5±1.0 6.0±1.0 C 組（n=20） 3.0±1.2 2.9±1.2 3.6±0.9 3.8±1.2 3.8±1.2 t值 2.65 0.98 2.12 1.98 1.45 P值 0.456 0.510 0.258 0.004 0.008

表4 兩組VAS＞4分以上的例數(shù)的比較 例（%）Table 4 Comparison of the number of VAS＞4 between the two groups n（%）

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和輸注總量比較 （±s）Table 5 Comparison of press times and consumption of analgesia pump at different points between the two groups （±s）

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和輸注總量比較 （±s）Table 5 Comparison of press times and consumption of analgesia pump at different points between the two groups （±s）

鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)/次 鎮(zhèn)痛泵輸注總量/ml 0～12 h 0～24 h 0～12 h 0～24 h P 組（n=20） 1.2±0.8 3.0±1.5 25.1±1.9 52.2±3.4 C 組（n=20） 1.3±0.9 3.2±1.4 26.3±1.5 54.1±2.9 t值 3.65 4.55 3.28 2.65 P值 0.384 0.329 0.654 0.642組別

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 例（%）Table 6 Comparison of adverse postoperative reactions between the two groups n（%）

3 討論

可視化技術(shù)在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用，它的應(yīng)用使得傳統(tǒng)的麻醉技術(shù)得到變革性的改進(jìn)。超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于氣道管理、臟器觀察和中心靜脈導(dǎo)管置入等領(lǐng)域，超聲下神經(jīng)阻滯已經(jīng)在各大醫(yī)院廣泛開展[2]，超聲逐漸成為麻醉醫(yī)生的第三只眼睛[3]。超聲可視化技術(shù)的引進(jìn)，能增加神經(jīng)阻滯的安全性，盡管傳統(tǒng)的解剖學(xué)和神經(jīng)刺激儀定位方式已經(jīng)相當(dāng)成熟，但通過超聲檢查方法觀察神經(jīng)阻滯穿刺針的位置正確與否更加簡(jiǎn)便和直觀，是麻醉技術(shù)邁出的一大步[4]。胸腔鏡術(shù)后創(chuàng)口的疼痛也是比較劇烈的，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后早期易發(fā)生肺功能損傷，主要由限制性通氣障礙造成，而疼痛會(huì)加劇限制性通氣[5]。

傳統(tǒng)的硬膜外置管鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是胸科手術(shù)的一線輔助鎮(zhèn)痛方式。但是胸段硬膜外阻滯對(duì)心血管系統(tǒng)影響太大，并發(fā)癥太多[6]，現(xiàn)在逐步被TPVB取代。TPVB是指將局麻藥注射到胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處，即椎旁間隙處，而產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯，從而起到鎮(zhèn)痛的目的[7]。胸椎旁間隙解剖上位于肋骨頭和肋骨頸之間，是脊柱兩側(cè)的一個(gè)楔型解剖間隙。后面是肋橫突上韌帶，外側(cè)是肋間內(nèi)膜后緣，前面是胸膜壁層，內(nèi)側(cè)是椎體、椎間盤和椎間孔。近年來有研究表明，TPVB比硬膜外阻滯發(fā)生低血壓、惡心嘔吐、尿潴留和肺部并發(fā)癥的概率低，對(duì)鎮(zhèn)靜和低通氣的患者應(yīng)用安全[8]。超聲引導(dǎo)的TPVB是一門新興的技術(shù)，當(dāng)胸部解剖結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)效果非常好，如病態(tài)肥胖者、局部病理性改變者、脊柱畸形者和有過胸部手術(shù)史者，應(yīng)用超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯可以明顯提高阻滯的成功率，減少氣胸和誤入椎管內(nèi)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的研究深入，2017年FORERO等[9]發(fā)表了ESP阻滯的研究，在ESP阻滯研究中他們指出：局麻藥注射于T5ESP阻滯，可阻滯同側(cè)T2～T7胸脊神經(jīng)背側(cè)支支配區(qū)域，跟本文的研究結(jié)果是一致的。解剖學(xué)上研究認(rèn)為豎脊肌為脊柱后方的最長肌，分為中間最長肌、外側(cè)髂肋肌和內(nèi)側(cè)棘肌三部分。胸神經(jīng)根分為背側(cè)支和腹側(cè)支，椎間孔后大約1 cm處分出脊神經(jīng)背側(cè)支，在此處被橫突韌帶和橫跨在兩橫突之間的肌肉所覆蓋，在橫突的內(nèi)1/3處橫過其上緣進(jìn)入豎脊肌并發(fā)出分支，支配胸腰部后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、皮膚和肌肉等結(jié)構(gòu)，胸椎棘突旁豎脊肌肌間隙中局部麻醉藥物可以上下擴(kuò)散，相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)后支及其分支均會(huì)不同程度受到阻滯，來自手術(shù)切口區(qū)域的疼痛刺激也就相應(yīng)被阻滯。在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注射到豎脊肌肌間隙，即為ESP阻滯，ESP阻滯是最近提出的一種新的神經(jīng)阻滯方式[10]。有學(xué)者將造影劑注射于T5橫突上，發(fā)現(xiàn)有一部分造影劑可以通過肋間內(nèi)肌和肋間外肌，過肋橫突孔到達(dá)胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始發(fā)出部位來達(dá)到相應(yīng)的擴(kuò)散效果[11-15]。

本研究結(jié)果表明胸椎ESP阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后VAS評(píng)分方面和減少術(shù)后阿片類藥物的用量方面在術(shù)后12 h內(nèi)與TPVB是相似的，在18和24 h其VAS評(píng)分升高考慮是神經(jīng)阻滯藥量過少，因?yàn)镋SP阻滯是豎脊肌平面間隙阻滯，和腹橫肌平面阻滯、前鋸肌阻滯原理相似，通過肌肉筋膜間隙擴(kuò)散鎮(zhèn)痛，如果和TPVB阻滯使用相同的量其難以達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

兩組患者有較多的皮膚瘙癢發(fā)生考慮是鎮(zhèn)痛泵配方中地佐辛的副作用，后經(jīng)改良鎮(zhèn)痛泵配方（將地佐辛改成枸櫞酸舒芬太尼50μg）后該副作用均未發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎ESP阻滯聯(lián)合PCIA在胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)鎮(zhèn)痛方式是安全有效的，是一種新的可行的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方式，可以推廣使用。