焦 強(qiáng) 張志強(qiáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，太原 030001)

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷指膝關(guān)節(jié)4組主要韌帶中的2組及以上韌帶損傷，常見于外傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)脫位傷[1]，治療主要以手術(shù)為主。重建前、后交叉韌帶的常用材料有自體肌腱、同種異體肌腱和人工韌帶。LARS韌帶(Ligament Advanced Reinforcement System)作為新一代人工韌帶，有效避免自體移植相關(guān)的供區(qū)并發(fā)癥，也無疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，可滿足一期關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)多發(fā)韌帶損傷的需要。2014年1月～12月，我科收治膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷19例，均為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)或外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)損傷，均一期關(guān)節(jié)鏡下采用LARS人工韌帶重建ACL和(或)PCL，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男13例，女6例。年齡21～55歲，平均32.4歲。損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷8例，交通傷10例，墜落傷1例。左膝9例，右膝10例。均有關(guān)節(jié)疼痛及腫脹。均行X線、MRI及雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查。韌帶損傷按Schenck分型[1]：ACL+PCL+MCL損傷17例(ⅢM型)，ACL+PCL+LCL損傷2例(ⅢL型)。合并外側(cè)半月板損傷4例，內(nèi)側(cè)半月板損傷6例，軟骨損傷6例。其中1例雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查為腘靜脈血栓形成，經(jīng)血管外科會(huì)診置下腔靜脈濾網(wǎng)后手術(shù)(術(shù)后2周取出)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，Lysholm評(píng)分[2]33.2±2.3，Tegner評(píng)分[3]2.4±0.9。手術(shù)距受傷時(shí)間6～18 d，平均11.6 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，排除膝關(guān)節(jié)開放損傷及伴有關(guān)節(jié)周圍骨折、神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，腰麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，患肢近端上止血帶。麻醉后再次檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況。合并半月板損傷者先修復(fù)半月板損傷：8例半月板紅區(qū)損傷者進(jìn)行縫合(采用美國(guó)施樂輝公司Fast-fix)，2例白區(qū)損傷者采取部分切除，修整成形。4例關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷者行射頻軟骨成形，2例軟骨損傷Ⅳ級(jí)[4]者行微骨折術(shù)。

交叉韌帶的處理：采用LARS人工韌帶[法國(guó)LARS公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3462596號(hào)]結(jié)合自體半腱肌腱+股薄肌腱重建。同時(shí)使用LARS人工韌帶重建ACL、PCL 4例；LARS人工韌帶重建ACL，自體半腱肌腱+股薄肌腱重建PCL 10例；LARS人工韌帶重建PCL，自體半腱肌腱+股薄肌腱重建ACL 5例。建立隧道順序?yàn)镻CL脛骨隧道-ACL脛骨隧道-ACL股骨隧道-PCL股骨隧道。以LARS人工韌帶重建ACL、PCL為例，先在關(guān)節(jié)鏡下處理韌帶殘端，盡量保留脛骨側(cè)殘端；PCL脛骨隧道入口點(diǎn)相對(duì)偏外，使用專用定位器，以55°方向從脛骨側(cè)鉆入一根克氏針，出口位于脛骨平臺(tái)后下緣約1.5 cm處；磨鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大隧道；ACL脛骨隧道入口點(diǎn)相對(duì)偏內(nèi)，以50°方向鉆入一根克氏針，磨鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大隧道；分別由前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路建立ACL和PCL的股骨隧道；用鋼絲將PCL人工韌帶由前外側(cè)入路引入關(guān)節(jié)腔，經(jīng)脛骨隧道拉出，再將另一端引入股骨隧道后拉出；ACL人工韌帶常規(guī)由脛骨隧道外口引入，經(jīng)股骨隧道外口拉出；關(guān)節(jié)鏡下調(diào)整LARS韌帶，使其游離纖維位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)；使用配套金屬螺釘先固定韌帶的股骨端，屈伸關(guān)節(jié)20次，調(diào)整韌帶松緊度，金屬螺釘固定脛骨端；剪除韌帶隧道外多余部分。

側(cè)副韌帶的處理：對(duì)于MCL損傷，10例Ⅰ、Ⅱ度損傷給予保守治療，7例Ⅲ度損傷給予手術(shù)(一般在行交叉韌帶重建后)。以MCL股骨止點(diǎn)損傷為例：沿膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做縱行切口，逐層切開，暴露韌帶損傷處，做外翻應(yīng)力試驗(yàn)明確斷裂部位及深度，于股骨內(nèi)髁擰入1～2枚帶線錨釘，將損傷副韌帶兩端分別縫合，于屈曲30°位拉緊斷裂部位打結(jié)，可吸收線“8”字縫合加固。1例后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重，取自體半腱肌腱重建。2例LCL損傷均為腓骨小頭處撕脫骨折，均用帶線縫合錨釘在腓骨小頭頂點(diǎn)處固定修復(fù)。

術(shù)畢再次行前、后抽屜試驗(yàn)及內(nèi)外翻試驗(yàn)確定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，X線透視檢查韌帶螺釘位置良好?；贾Ь呱熘蔽还潭?。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h。2周內(nèi)行踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，2周后開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。MCL和LCL修復(fù)者伸直位支具固定3周，然后開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。4周屈曲可達(dá)90°，開始部分負(fù)重。6周屈曲達(dá)120°，開始完全負(fù)重練習(xí)。術(shù)后3、6、12、24個(gè)月隨訪，行X線檢查及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口均愈合良好，無感染、壞死等并發(fā)癥。19例隨訪22～28個(gè)月，平均24.5月。X線檢查見內(nèi)固定位置良好，無膝關(guān)節(jié)感染、韌帶斷裂、松弛等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸直0°，屈曲122°±4°。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分(85.6±2.2)分，較術(shù)前(33.2±2.3)分明顯升高(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-22.422，P=0.000)。Tegner評(píng)分(5.4±1.1)分，較術(shù)前(2.4±0.9)分明顯升高(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-24.312，P=0.000)。術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)正常工作，12個(gè)月可從事適度體育活動(dòng)。典型病例見圖1，2。

圖1 患者男，50歲，交通事故傷致左膝關(guān)節(jié)ACL、PCL、MCL損傷。A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線正位片；B.術(shù)前MRI示ACL、PCL損傷；C、D.術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)X線正位、側(cè)位片，示螺釘、錨釘位置良好 圖2 患者男，40歲，運(yùn)動(dòng)傷致左膝關(guān)節(jié)ACL、PCL、MCL損傷。A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線正位片；B.術(shù)前MRI示ACL、PCL損傷；C、D.術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)X線正位、側(cè)位片,示釘?shù)罒o明顯擴(kuò)大；E、F.術(shù)后28個(gè)月膝關(guān)節(jié)X線正位、側(cè)位片,示釘?shù)罒o明顯擴(kuò)大

3 討論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷通常合并關(guān)節(jié)軟骨、半月板、神經(jīng)血管等損傷，臨床上如果處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[2]。

3.1 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的診斷

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷多采用Schenck等[1]提出的膝關(guān)節(jié)脫位多韌帶損傷分型。本組均屬于Ⅲ型，為ACL和PCL損傷基礎(chǔ)上合并MCL或LCL損傷。對(duì)于Ⅲ型膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，Medina等[5]報(bào)道其血管損傷發(fā)生率為32%(ⅢM型)和25%(ⅢL型)，提示在處理此類損傷時(shí)，首先要注意檢查血管情況。如懷疑血管損傷，要進(jìn)一步行血管超聲或造影檢查，如果明確損傷，需要急診手術(shù)處理。本組1例ⅢM型術(shù)前血管超聲檢查提示腘靜脈血栓形成，血管科置下腔靜脈濾網(wǎng)后行手術(shù)治療，術(shù)后2周取出濾網(wǎng)。

3.2 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療

目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療，大多傾向于手術(shù)，但在手術(shù)時(shí)機(jī)、移植物選擇等方面還存在爭(zhēng)議。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，一期修復(fù)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷成為可能。一期修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)在于可有效縮短住院時(shí)間，患者能盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，而且對(duì)于側(cè)副韌帶損傷，3周內(nèi)可進(jìn)行縫合修復(fù)，如果超過3周則大多需要重建。Khakha等[6]對(duì)36例膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷行早期(3周內(nèi))手術(shù)治療，平均隨訪10.1年，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)評(píng)分顯示有56%(20/36)的患者膝關(guān)節(jié)功能接近正常，Lysholm評(píng)分平均80分。皇甫小橋等[7]對(duì)43例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷于早期(3周內(nèi))行韌帶修復(fù)或重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)，術(shù)后末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分為(89.6±2.8)分。本組均在傷后3周內(nèi)(平均11.6 d)手術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分均較術(shù)前明顯提高。

對(duì)于移植物的選擇，目前臨床上常用的有自體肌腱、同種異體肌腱和人工韌帶。與自體肌腱、同種異體肌腱相比，人工韌帶避免自體移植相關(guān)的供區(qū)并發(fā)癥，也無疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，可以促進(jìn)早期康復(fù)訓(xùn)練，近年來在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中的應(yīng)用逐漸增多[8]。本組19例均為前、后交叉韌帶損傷，選擇LARS人工韌帶重建，避免對(duì)健側(cè)肢體取肌腱的傷害。術(shù)中需要注意以下問題：①等長(zhǎng)重建，要在盡量接近膝關(guān)節(jié)屈伸的等長(zhǎng)點(diǎn)重建；②骨隧道的鉆孔要盡量避免銳角，防止韌帶切割；③關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶之間以及韌帶和髁間窩盡量避免撞擊；④必須使用LARS固定螺釘在關(guān)節(jié)外固定；⑤盡量保留韌帶殘端，以保留韌帶的機(jī)械本體感受器，同時(shí)有利于膠原纖維長(zhǎng)入[9]；⑥最終要求LARS韌帶的自由纖維處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可進(jìn)入股骨端骨道1 mm，減少骨道對(duì)韌帶的磨損，促進(jìn)愈合；⑦建議術(shù)中行X線透視檢查，避免螺釘位置不良。

合并MCLⅠ、Ⅱ度損傷可保守治療，術(shù)后伸直位支具固定，Ⅲ度損傷則需要修復(fù)[10]。本組7例手術(shù)修復(fù)，斷裂端主要位于MCL近端和體部，6例錨釘縫合固定，1例由于后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重，給予半腱肌腱重建。如合并PCL損傷，術(shù)前要結(jié)合MRI和體檢仔細(xì)診斷，警惕后外側(cè)結(jié)構(gòu)(posterolateral corner，PLC)復(fù)合損傷[11]。對(duì)于后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，早期可以修復(fù)，慢性損傷則需要重建[12]。本組2例均為L(zhǎng)CL腓骨小頭止點(diǎn)撕脫傷，我們選擇錨釘修復(fù)，固定牢固。

嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷最終的治療結(jié)果至關(guān)重要[13,14]。LARS人工韌帶由于抗拉強(qiáng)度大，固定牢固，術(shù)后允許早期康復(fù)鍛煉。對(duì)于合并MCL和LCL修復(fù)者，伸直位支具固定3周后可開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。4周隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲度基本可達(dá)90°，6周達(dá)120°。本組術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)正常工作。

LARS人工韌帶的并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道有滑膜炎、斷裂、骨隧道擴(kuò)大、松弛等[15]。本組未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。Batty等[16]系統(tǒng)綜述國(guó)外臨床上常用的7種人工韌帶的效果，結(jié)果顯示LARS韌帶無論是單獨(dú)重建還是聯(lián)合重建前、后交叉韌帶，其失敗率和翻修率都遠(yuǎn)低于其他6種人工韌帶。黃建明等[17]對(duì)43例LARS人工韌帶重建ACL術(shù)后隨訪平均39.5月，ACL骨隧道增寬并不明顯。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷早期在關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)或重建韌帶，近期效果較為滿意。LARS人工韌帶固定牢固，方便早期康復(fù)鍛煉，是在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷治療的較好選擇。