鄭 鐸 劉雋垚 尚攀峰 李冬梅 丁 輝 范 寧 岳中瑾 王志平 鐘甘平 楊 立 吳恭瑾

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)，根治性腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱部分切除術(shù)是治療上尿路上皮癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。近年來，腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)得到廣泛開展，手術(shù)指征與開放手術(shù)相同，有經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜后或手助式等不同方式。2005年7月～2016年12月，我科行開放腎輸尿管聯(lián)合膀胱部分切除(open nephroureterectomy，ONU)25例(ONU組)，與同期后腹腔鏡腎輸尿管聯(lián)合膀胱部分切除(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，RLNU)80例(RLNU組)進(jìn)行回顧性比較，旨在探討后腹腔鏡與開放手術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

ONU組主要臨床癥狀為無痛肉眼血尿19例，腰痛6例。RLNU組無痛肉眼血尿60例，腰痛20例。術(shù)前均行生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖、B超檢查。經(jīng)CT平掃和(或)增強(qiáng)診斷72例，MRI診斷8例，影像學(xué)檢查難以確診的25例經(jīng)輸尿管鏡檢查聯(lián)合活檢確診。術(shù)前腎圖明確患者對側(cè)腎功能正常，既往無膀胱癌病史，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。醫(yī)生告知2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)由患者選擇術(shù)式。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎盂癌或輸尿管癌,腫瘤分期≤T3。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能無法耐受手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全身麻醉，氣管插管保證正常通氣。健側(cè)臥位，升高腰橋。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。

RLNU組：腎及輸尿管上段處理：取患側(cè)腋后線肋緣下2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，食指擴(kuò)張通道后置入自制氣囊，充氣500 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5、10 mm trocar，腋前線肋緣下置入12 mm一次性trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，氣腹壓力為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，絲線縫合固定，避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，向下清理腎旁脂肪，縱行切開腎后筋膜。先簡單游離腎與腹膜間隙，再沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門處，分離出腎動靜脈，近端2個Hem-o-lok夾、遠(yuǎn)端1個Hem-o-lok夾夾閉，剪斷腎動靜脈。在腎脂肪囊外沿腰大肌前游離腎后側(cè)，沿腹膜后游離腎前面。在腎下極分離出輸尿管，向下游離輸尿管近髂嵴水平。再游離腎上極，保留腎上腺，將腎臟完全游離，置于患側(cè)髂窩處。檢查術(shù)野無活動性出血，腎窩處放置乳膠引流管，縫合切口各層。輸尿管下段處理：重新取平臥位，患側(cè)髂部墊高，消毒后取患側(cè)下腹腹直肌旁切口，長6～10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，向內(nèi)推開腹膜，找到患側(cè)輸尿管，向上游離，將腎臟從切口拉出，輸尿管保持一定張力，沿輸尿管走行向下分離，直至膀胱壁處。輸尿管入膀胱壁距離輸尿管口1 cm環(huán)形切除部分膀胱壁，見膀胱切緣黏膜正常，2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口，注水檢查切口無滲漏。留置髂窩引流管。

ONU組：取患側(cè)第12肋緣下切口長約14 cm，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。進(jìn)入腹腔后，將腹膜及內(nèi)容物推向內(nèi)前，將腎周筋膜與腰大肌分開，游離腎臟直至腎蒂，2把腎蒂鉗鉗夾腎蒂，靠近腎臟側(cè)再上1把大彎鉗，在大彎鉗與腎蒂鉗之間剪短腎蒂，將腎臟移出切口外，10號絲線縫扎腎蒂。在腹膜后脂肪組織中找出輸尿管，沿輸尿管向下游離至膀胱，輸尿管入膀胱壁距離輸尿管口1 cm環(huán)形切除部分膀胱壁，見膀胱切緣黏膜正常，2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口，注水檢查切口無滲漏。檢查創(chuàng)面無出血后留置腎窩及髂窩引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(切皮到縫皮的時間)、術(shù)中出血量[干紗布吸血量(40 cm×40 cm完全浸透為50 ml)+(吸引器瓶中總量-沖洗液總量)]、輸血量、通氣時間、抗炎時間、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，腎窩及髂窩引流管已拔除，腹部切口拆線，一期愈合，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及腎功能正常)等。

1.4 隨訪

2016年12月～2017年10月，通過查看我院定期復(fù)診紀(jì)錄、電話隨訪等方式，明確患者是否存在膀胱癌轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死亡患者明確死亡原因及生存時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

105例手術(shù)均成功完成，術(shù)中無腹腔臟器損傷及腹膜破損，術(shù)后5～7 d拔出腹腔引流管。RLNU組術(shù)中出血量、通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于/短于/低于ONU組(P<0.05)，見表2。2組術(shù)后病理均為尿路上皮癌，見表3。術(shù)后早期(30 d內(nèi))并發(fā)癥24例(24/105，22.9%)，包括肺部感染5例，切口感染2例，切口脂肪液化3例，下肢深靜脈血栓3例，低蛋白血癥4例，失血性貧血2例，應(yīng)激性潰瘍1例，低血容量性休克2例，感染性休克1例，急性呼吸衰竭1例，給予抗休克、抗感染、輸血、切開引流、營養(yǎng)支持等對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。

表2 2組圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)(P25，P75)表示

表3 2組病理結(jié)果比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

2.2 隨訪情況

7例術(shù)后24～64個月失訪，失訪率6.7%(7/105)，其余98例隨訪截止2017年10月30日，中位隨訪時間28.0月(2～96個月)。32例(32/98，32.6%)死亡。中位生存時間29.0月(2～65個月)，死亡原因包括腫瘤惡病質(zhì)消耗23例，腎功能衰竭5例，腦出血4例。考慮經(jīng)濟(jì)條件術(shù)后64例自主接受(64/98，65.3%)膀胱灌注化療，術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)23例(23/98，23.5%)，RLNU組和ONU組分別為18例和5例，分別于術(shù)后2～36個月、6～58個月內(nèi)復(fù)發(fā)，其中18例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，3例行根治性膀胱切除術(shù)，1例行膀胱部分切除術(shù)，1例帶瘤存活。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(6/98，6.1%)，RLNU組和ONU組分別為6例和0例，分別于術(shù)后1、2、6、13、19、20個月內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移1例，腎上腺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，肝、腎上腺合并骨轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移2例。

2.3 生存分析

1、3、5年累積生存率RLNU組依次為93.8%、84.8%、27.1%，ONU組為83.5%、65.7%、30.6%。中位存活時間RLNU組為60個月(95%CI：56.5～63.6)，ONU組為58個月(95%CI：29.2～86.9)。2組生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2=0.474，P=0.491)，見圖1。

圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

UTUC臨床比較少見，僅占尿路上皮癌的5%～10%[2]，術(shù)后30%～51%的病人出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使這一問題得到解決。

1991年Clayman等[3]報道首例腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)，克服傳統(tǒng)開放手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等一系列問題。1992年Gaur等[4]首次應(yīng)用后腹腔間隙進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，因腎臟位于后腹膜間隙，克服經(jīng)腹途徑的缺點(diǎn)，后腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科。在過去20年來，腫瘤的安全性一直是我們關(guān)注的要點(diǎn)， 討論的問題主要有：①淋巴結(jié)清掃的范圍及作用；②腹腔鏡手術(shù)后穿刺口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和氣腹在腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移中的作用；③遠(yuǎn)端輸尿管的處理辦法。目前，雖然缺乏前瞻性研究，但還是有證據(jù)表明擴(kuò)展淋巴結(jié)清掃術(shù)可以改善腫瘤遠(yuǎn)期控制結(jié)果[5]。氣腹壓過高，會增加腫瘤細(xì)胞種植到穿刺口或膀胱黏膜的機(jī)率，因此，保持適當(dāng)?shù)臍飧箟海?biāo)本時保持標(biāo)本袋的完整性，可以避免腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)的危險性。目前，臨床上對輸尿管末端及膀胱壁的處理有很多方式，術(shù)中需要變換體位，增加手術(shù)時間，改良后的完全腹腔鏡手術(shù)避免這種問題[6]。

本研究結(jié)果表明RLNU組比ONU組術(shù)中出血量少(P=0.007)、通氣時間早(P=0.000)、術(shù)后住院時間短(P=0.038)，圍手術(shù)期結(jié)果比較類似于其他文獻(xiàn)[7，8]。本研究2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.897)。由于腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜、難度大、學(xué)習(xí)曲線長，我院腔鏡手術(shù)開展較晚，特別是后腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)空間狹小、解剖標(biāo)志不明顯、操作復(fù)雜、難度大，開展早期技術(shù)不熟練，因此，手術(shù)時間比ONU組略長。ONU組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率48.0%(12/25)，高于其他文獻(xiàn)報道，分析原因是早期開放手術(shù)階段，醫(yī)院處于建設(shè)期，術(shù)間及病房基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，增加手術(shù)感染及院內(nèi)感染機(jī)會，術(shù)間及病房基礎(chǔ)設(shè)施完善后感染率明顯下降。開放手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后止血不徹底，造成術(shù)后失血相關(guān)性并發(fā)癥。

本研究Kaplan-Meier生存曲線顯示2組生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.491)?？到B叁等[9]回顧性分析88例UTUC臨床資料，42例行RLNU，46例行ONU， RLNU組和ONU組5年總生存率分別為81．0%和73．7%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.689)。Blackmur等[10]報道159例UTUC, RLNU組和ONU組5年存活率無顯著差異(總生存率59.1% vs.73.5%，P=0.18；無進(jìn)展生存率24.0% vs.56.0%，P=0.14；癌癥特異性存活率60.9 % vs.73.5%，P=0.56；膀胱癌無復(fù)發(fā)生存率8.7% vs.0.0%，P=0.09)，表明后腹腔鏡手術(shù)并不影響上尿路腫瘤的預(yù)后。

腎盂、輸尿管、膀胱都被覆尿路上皮，在解剖上是既連續(xù)又分開的器官，術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。本研究RLNU組術(shù)后18例復(fù)發(fā)膀胱癌，ONU組術(shù)后5例復(fù)發(fā)膀胱癌。UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險因素研究是近年來的熱點(diǎn)，后腹腔鏡手術(shù)并不增加膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險[11]。

綜上所述，后腹腔鏡手術(shù)治療上尿路上皮腫瘤是一種安全、有效的方式，與開放手術(shù)比較，創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短，術(shù)后膀胱癌發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及存活率等長期腫瘤控制結(jié)果類似于開放手術(shù)。不足之處：本研究病例數(shù)較少，缺乏經(jīng)腹與經(jīng)后腹2種途徑的比較，有待進(jìn)一步多中心、前瞻性、大宗病例對腫瘤控制和膀胱癌復(fù)發(fā)的觀察。