亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        后腹腔鏡與開放手術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的療效比較

        2018-08-31 07:15:24劉雋垚尚攀峰李冬梅岳中瑾王志平鐘甘平吳恭瑾
        關(guān)鍵詞:尿路膀胱癌游離

        鄭 鐸 劉雋垚 尚攀峰 李冬梅 丁 輝 范 寧 岳中瑾 王志平 鐘甘平 楊 立 吳恭瑾

        (蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科,蘭州 730030)

        腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC),根治性腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱部分切除術(shù)是治療上尿路上皮癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。近年來(lái),腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)得到廣泛開展,手術(shù)指征與開放手術(shù)相同,有經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜后或手助式等不同方式。2005年7月~2016年12月,我科行開放腎輸尿管聯(lián)合膀胱部分切除(open nephroureterectomy,ONU)25例(ONU組),與同期后腹腔鏡腎輸尿管聯(lián)合膀胱部分切除(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy,RLNU)80例(RLNU組)進(jìn)行回顧性比較,旨在探討后腹腔鏡與開放手術(shù)的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        ONU組主要臨床癥狀為無(wú)痛肉眼血尿19例,腰痛6例。RLNU組無(wú)痛肉眼血尿60例,腰痛20例。術(shù)前均行生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖、B超檢查。經(jīng)CT平掃和(或)增強(qiáng)診斷72例,MRI診斷8例,影像學(xué)檢查難以確診的25例經(jīng)輸尿管鏡檢查聯(lián)合活檢確診。術(shù)前腎圖明確患者對(duì)側(cè)腎功能正常,既往無(wú)膀胱癌病史,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。醫(yī)生告知2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)由患者選擇術(shù)式。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性腎盂癌或輸尿管癌,腫瘤分期≤T3。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

        表1 2組一般資料比較

        1.2 方法

        全身麻醉,氣管插管保證正常通氣。健側(cè)臥位,升高腰橋。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚,鋪無(wú)菌巾單。

        RLNU組:腎及輸尿管上段處理:取患側(cè)腋后線肋緣下2 cm皮膚切口,切開皮膚、皮下,鈍性分開肌肉及腰背筋膜,食指擴(kuò)張通道后置入自制氣囊,充氣500 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5、10 mm trocar,腋前線肋緣下置入12 mm一次性trocar,建立腹膜后CO2人工氣腹,氣腹壓力為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),絲線縫合固定,避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志,向下清理腎旁脂肪,縱行切開腎后筋膜。先簡(jiǎn)單游離腎與腹膜間隙,再沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門處,分離出腎動(dòng)靜脈,近端2個(gè)Hem-o-lok夾、遠(yuǎn)端1個(gè)Hem-o-lok夾夾閉,剪斷腎動(dòng)靜脈。在腎脂肪囊外沿腰大肌前游離腎后側(cè),沿腹膜后游離腎前面。在腎下極分離出輸尿管,向下游離輸尿管近髂嵴水平。再游離腎上極,保留腎上腺,將腎臟完全游離,置于患側(cè)髂窩處。檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血,腎窩處放置乳膠引流管,縫合切口各層。輸尿管下段處理:重新取平臥位,患側(cè)髂部墊高,消毒后取患側(cè)下腹腹直肌旁切口,長(zhǎng)6~10 cm,依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,向內(nèi)推開腹膜,找到患側(cè)輸尿管,向上游離,將腎臟從切口拉出,輸尿管保持一定張力,沿輸尿管走行向下分離,直至膀胱壁處。輸尿管入膀胱壁距離輸尿管口1 cm環(huán)形切除部分膀胱壁,見膀胱切緣黏膜正常,2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口,注水檢查切口無(wú)滲漏。留置髂窩引流管。

        ONU組:取患側(cè)第12肋緣下切口長(zhǎng)約14 cm,依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。進(jìn)入腹腔后,將腹膜及內(nèi)容物推向內(nèi)前,將腎周筋膜與腰大肌分開,游離腎臟直至腎蒂,2把腎蒂鉗鉗夾腎蒂,靠近腎臟側(cè)再上1把大彎鉗,在大彎鉗與腎蒂鉗之間剪短腎蒂,將腎臟移出切口外,10號(hào)絲線縫扎腎蒂。在腹膜后脂肪組織中找出輸尿管,沿輸尿管向下游離至膀胱,輸尿管入膀胱壁距離輸尿管口1 cm環(huán)形切除部分膀胱壁,見膀胱切緣黏膜正常,2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口,注水檢查切口無(wú)滲漏。檢查創(chuàng)面無(wú)出血后留置腎窩及髂窩引流管。

        1.3 觀察指標(biāo)

        手術(shù)時(shí)間(切皮到縫皮的時(shí)間)、術(shù)中出血量[干紗布吸血量(40 cm×40 cm完全浸透為50 ml)+(吸引器瓶中總量-沖洗液總量)]、輸血量、通氣時(shí)間、抗炎時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):生命體征平穩(wěn),腎窩及髂窩引流管已拔除,腹部切口拆線,一期愈合,術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及腎功能正常)等。

        1.4 隨訪

        2016年12月~2017年10月,通過(guò)查看我院定期復(fù)診紀(jì)錄、電話隨訪等方式,明確患者是否存在膀胱癌轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,死亡患者明確死亡原因及生存時(shí)間。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 圍術(shù)期情況

        105例手術(shù)均成功完成,術(shù)中無(wú)腹腔臟器損傷及腹膜破損,術(shù)后5~7 d拔出腹腔引流管。RLNU組術(shù)中出血量、通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于/短于/低于ONU組(P<0.05),見表2。2組術(shù)后病理均為尿路上皮癌,見表3。術(shù)后早期(30 d內(nèi))并發(fā)癥24例(24/105,22.9%),包括肺部感染5例,切口感染2例,切口脂肪液化3例,下肢深靜脈血栓3例,低蛋白血癥4例,失血性貧血2例,應(yīng)激性潰瘍1例,低血容量性休克2例,感染性休克1例,急性呼吸衰竭1例,給予抗休克、抗感染、輸血、切開引流、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。

        表2 2組圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

        *數(shù)據(jù)偏態(tài)分布資料,采用中位數(shù)(P25,P75)表示

        表3 2組病理結(jié)果比較

        *Fisher精確檢驗(yàn)

        2.2 隨訪情況

        7例術(shù)后24~64個(gè)月失訪,失訪率6.7%(7/105),其余98例隨訪截止2017年10月30日,中位隨訪時(shí)間28.0月(2~96個(gè)月)。32例(32/98,32.6%)死亡。中位生存時(shí)間29.0月(2~65個(gè)月),死亡原因包括腫瘤惡病質(zhì)消耗23例,腎功能衰竭5例,腦出血4例??紤]經(jīng)濟(jì)條件術(shù)后64例自主接受(64/98,65.3%)膀胱灌注化療,術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)23例(23/98,23.5%),RLNU組和ONU組分別為18例和5例,分別于術(shù)后2~36個(gè)月、6~58個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),其中18例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),3例行根治性膀胱切除術(shù),1例行膀胱部分切除術(shù),1例帶瘤存活。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(6/98,6.1%),RLNU組和ONU組分別為6例和0例,分別于術(shù)后1、2、6、13、19、20個(gè)月內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括骨轉(zhuǎn)移1例,腎上腺轉(zhuǎn)移1例,肝轉(zhuǎn)移1例,肝、腎上腺合并骨轉(zhuǎn)移1例,肺轉(zhuǎn)移2例。

        2.3 生存分析

        1、3、5年累積生存率RLNU組依次為93.8%、84.8%、27.1%,ONU組為83.5%、65.7%、30.6%。中位存活時(shí)間RLNU組為60個(gè)月(95%CI:56.5~63.6),ONU組為58個(gè)月(95%CI:29.2~86.9)。2組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=0.474,P=0.491),見圖1。

        圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線

        3 討論

        UTUC臨床比較少見,僅占尿路上皮癌的5%~10%[2],術(shù)后30%~51%的病人出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多,腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使這一問(wèn)題得到解決。

        1991年Clayman等[3]報(bào)道首例腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù),克服傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等一系列問(wèn)題。1992年Gaur等[4]首次應(yīng)用后腹腔間隙進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),因腎臟位于后腹膜間隙,克服經(jīng)腹途徑的缺點(diǎn),后腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科。在過(guò)去20年來(lái),腫瘤的安全性一直是我們關(guān)注的要點(diǎn), 討論的問(wèn)題主要有:①淋巴結(jié)清掃的范圍及作用;②腹腔鏡手術(shù)后穿刺口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和氣腹在腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移中的作用;③遠(yuǎn)端輸尿管的處理辦法。目前,雖然缺乏前瞻性研究,但還是有證據(jù)表明擴(kuò)展淋巴結(jié)清掃術(shù)可以改善腫瘤遠(yuǎn)期控制結(jié)果[5]。氣腹壓過(guò)高,會(huì)增加腫瘤細(xì)胞種植到穿刺口或膀胱黏膜的機(jī)率,因此,保持適當(dāng)?shù)臍飧箟?,取?biāo)本時(shí)保持標(biāo)本袋的完整性,可以避免腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移,降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。目前,臨床上對(duì)輸尿管末端及膀胱壁的處理有很多方式,術(shù)中需要變換體位,增加手術(shù)時(shí)間,改良后的完全腹腔鏡手術(shù)避免這種問(wèn)題[6]。

        本研究結(jié)果表明RLNU組比ONU組術(shù)中出血量少(P=0.007)、通氣時(shí)間早(P=0.000)、術(shù)后住院時(shí)間短(P=0.038),圍手術(shù)期結(jié)果比較類似于其他文獻(xiàn)[7,8]。本研究2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.897)。由于腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜、難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),我院腔鏡手術(shù)開展較晚,特別是后腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)空間狹小、解剖標(biāo)志不明顯、操作復(fù)雜、難度大,開展早期技術(shù)不熟練,因此,手術(shù)時(shí)間比ONU組略長(zhǎng)。ONU組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率48.0%(12/25),高于其他文獻(xiàn)報(bào)道,分析原因是早期開放手術(shù)階段,醫(yī)院處于建設(shè)期,術(shù)間及病房基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善,增加手術(shù)感染及院內(nèi)感染機(jī)會(huì),術(shù)間及病房基礎(chǔ)設(shè)施完善后感染率明顯下降。開放手術(shù)創(chuàng)面較大,術(shù)中出血量較多,術(shù)后止血不徹底,造成術(shù)后失血相關(guān)性并發(fā)癥。

        本研究Kaplan-Meier生存曲線顯示2組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.491)??到B叁等[9]回顧性分析88例UTUC臨床資料,42例行RLNU,46例行ONU, RLNU組和ONU組5年總生存率分別為81.0%和73.7%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.689)。Blackmur等[10]報(bào)道159例UTUC, RLNU組和ONU組5年存活率無(wú)顯著差異(總生存率59.1% vs.73.5%,P=0.18;無(wú)進(jìn)展生存率24.0% vs.56.0%,P=0.14;癌癥特異性存活率60.9 % vs.73.5%,P=0.56;膀胱癌無(wú)復(fù)發(fā)生存率8.7% vs.0.0%,P=0.09),表明后腹腔鏡手術(shù)并不影響上尿路腫瘤的預(yù)后。

        腎盂、輸尿管、膀胱都被覆尿路上皮,在解剖上是既連續(xù)又分開的器官,術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。本研究RLNU組術(shù)后18例復(fù)發(fā)膀胱癌,ONU組術(shù)后5例復(fù)發(fā)膀胱癌。UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素研究是近年來(lái)的熱點(diǎn),后腹腔鏡手術(shù)并不增加膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

        綜上所述,后腹腔鏡手術(shù)治療上尿路上皮腫瘤是一種安全、有效的方式,與開放手術(shù)比較,創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短,術(shù)后膀胱癌發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及存活率等長(zhǎng)期腫瘤控制結(jié)果類似于開放手術(shù)。不足之處:本研究病例數(shù)較少,缺乏經(jīng)腹與經(jīng)后腹2種途徑的比較,有待進(jìn)一步多中心、前瞻性、大宗病例對(duì)腫瘤控制和膀胱癌復(fù)發(fā)的觀察。

        猜你喜歡
        尿路膀胱癌游離
        VI-RADS評(píng)分對(duì)膀胱癌精準(zhǔn)治療的價(jià)值
        要想不被“尿路”困擾 就要把它扼殺在搖籃里
        莫須有、蜿蜒、夜游離
        Analysis of compatibility rules and mechanisms of traditional Chinese medicine for preventing and treating postoperative recurrence of bladder cancer
        膀胱癌患者手術(shù)后癥狀簇的聚類分析
        超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損
        游離血紅蛋白室內(nèi)質(zhì)控物的制備及應(yīng)用
        miRNA-148a在膀胱癌組織中的表達(dá)及生物信息學(xué)分析
        游離于翻譯的精確與模糊之間——兼評(píng)第八屆CASIO杯翻譯競(jìng)賽獲獎(jiǎng)譯文
        清熱化瘀排石湯治療尿路結(jié)石32例
        免费观看交性大片| 嫩草伊人久久精品少妇av| 中文字幕漂亮人妻在线| 久久99亚洲精品久久久久| 国产一精品一av一免费| 亚洲日本中文字幕天天更新| 伊伊人成亚洲综合人网7777| 无码国产精品第100页| 精品人妻潮喷久久久又裸又黄| 五月天婷婷综合网| 亚欧乱色束缚一区二区三区 | 日韩精品视频免费网站| 波多野结衣中文字幕一区二区三区| 中文字幕日韩人妻不卡一区| 亚洲av纯肉无码精品动漫| 国产精品18禁久久久久久久久| 精品少妇人妻久久免费| 中文字幕亚洲入口久久 | 又嫩又硬又黄又爽的视频| 国产性生交xxxxx免费| 伊人99re| 亚洲AV专区一专区二专区三| 日本熟妇裸体视频在线| 日韩不卡的av二三四区| 欧美俄罗斯40老熟妇| 精品欧美一区二区在线观看| 日韩精品精品一区二区三区| 国产女主播福利在线观看| 国产亚洲精品自在久久77| 日韩国产自拍精品在线| 99麻豆久久精品一区二区| 激情五月婷婷一区二区| 久久无码av一区二区三区| 免费网站国产| 久久精品国产白丝爆白浆| 中文字幕精品一区二区三区| 性高湖久久久久久久久| 亚洲春色AV无码专区在线播放| 97人妻蜜臀中文字幕| 午夜少妇高潮在线观看| 国产精品无码无片在线观看3d|