王 偉 黃曉俊 王 祥 馮彥虎 郝晉雍

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化科，蘭州 730030)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是膽管良性和惡性狹窄的重要診斷方法，結(jié)合組織學(xué)活檢有助于提高膽管惡性狹窄的定性診斷，但其陽(yáng)性率報(bào)道差別較大。ERCP同時(shí)行膽管腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography,IDUS)檢查不僅可以在超聲圖像上提供良惡性依據(jù)，而且在X線引導(dǎo)下可以協(xié)助對(duì)病灶定位，以促進(jìn)靶向活檢，有可能提高診斷的陽(yáng)性率[1]。本研究前瞻性對(duì)比ERCP聯(lián)合IDUS活檢與ERCP活檢對(duì)膽管良惡性狹窄診斷的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；影像學(xué)(CT或MRI、MRCP)提示膽道狹窄伴近端膽管擴(kuò)張；生化檢查證實(shí)膽汁淤積，有ERCP適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道手術(shù)史、出血傾向等ERCP禁忌證。

2014年6月～2016年8月入選膽道狹窄100例，根據(jù)患者入院順序按隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)，1∶1分配到ERCP聯(lián)合IDUS組及ERCP組，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=50)

*上段病變測(cè)量肝門(mén)部膽管匯合部至病變遠(yuǎn)端距離

TB：總膽紅素(正常值3.0～25.8 μmol/L)；ALP：堿性磷酸酶(正常值0～120 U/L)；CA19-9：糖類(lèi)抗原19-9(正常值0～27.00 U/ml)；CEA：癌胚抗原(正常值0～3.40 ng/ml)

1.2 器械

ERCP使用TJF-240電子十二指腸鏡(Olympus)，高頻電發(fā)生器，三腔乳頭切開(kāi)刀(Olympus KD-310Q-0720)，黃斑馬導(dǎo)絲，活檢鉗(Olympus，F(xiàn)B-231K)，其他ERCP附件，內(nèi)鏡主機(jī)及圖文系統(tǒng)，X光機(jī)(Toshiba，Ultimax MDX-8000A)。IDUS使用膽管腔內(nèi)超聲微探頭(Olympus，UM-DG20-31R，20 MHz)，超聲內(nèi)鏡主機(jī)(Olympus，EndoEcho EU-M2000)及MAJ935驅(qū)動(dòng)。

1.3 操作方法

ERCP常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。行常規(guī)ERCP，膽管插管成功后膽道造影，判斷膽管狹窄部位和性質(zhì)。ERCP組用活檢鉗通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入膽管，在X線定位部位取活檢。ERCP聯(lián)合IDUS組將膽管超聲探頭沿導(dǎo)絲插入膽管至肝總管，向乳頭處自上而下緩慢探查并留取膽管內(nèi)超聲聲像圖，根據(jù)IDUS及X線定位處取活檢。2組均取活檢2～3塊，置于10%福爾馬林溶液中送檢。器械進(jìn)入膽道過(guò)程均在X線監(jiān)視下進(jìn)行。如器械通過(guò)乳頭困難，可酌情行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)，或用活檢鉗夾取導(dǎo)絲法進(jìn)入膽管?；顧z結(jié)束后放置鼻膽管引流。

1.4 膽管良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP判斷標(biāo)準(zhǔn)：惡性狹窄膽道造影時(shí)顯示長(zhǎng)度>10 mm、不對(duì)稱(chēng)及不規(guī)則狹窄。良性病變顯示狹窄長(zhǎng)度短、規(guī)則和對(duì)稱(chēng)性狹窄。

IDUS判斷標(biāo)準(zhǔn)：惡性狹窄表現(xiàn)為正常膽管壁三層結(jié)構(gòu)破壞，低回聲浸潤(rùn)性病變邊緣不規(guī)則，回聲不均勻，或浸潤(rùn)至周?chē)M織。良性狹窄膽管壁三層結(jié)構(gòu)存在，管壁光滑，或有回聲均勻的管壁增厚但無(wú)低回聲病變浸潤(rùn)征象。

最終診斷標(biāo)準(zhǔn)：惡性狹窄為活檢病理或者手術(shù)病理證實(shí)惡性，或者影像學(xué)檢查提示惡性且隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)過(guò)呈惡性疾病病程。良性狹窄為手術(shù)病理證實(shí)，或者各種細(xì)胞學(xué)檢查陰性且至少隨訪12個(gè)月以上未見(jiàn)惡性征象。

1.5 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察2組ERCP聯(lián)合或不聯(lián)合IDUS診斷良惡性狹窄的敏感性、特異性、陽(yáng)性/陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性及并發(fā)癥。觀察兩組活檢陽(yáng)性率。

2 結(jié)果

ERCP聯(lián)合IDUS組插管及活檢失敗各1例，ERCP組插管及活檢失敗各1例、失訪1例，以上均退出研究。通過(guò)活檢病理、手術(shù)及隨訪確定診斷，ERCP聯(lián)合IDUS組48例中惡性狹窄30例，良性狹窄18例，惡性狹窄中膽管癌26例(下段11例、中段10例、上段/肝門(mén)部5例)，胰腺癌4例。ERCP組中惡性狹窄30例，良性狹窄17例，惡性狹窄中膽管癌25例(下段10例、中段8例、上段/肝門(mén)部7例)，胰腺癌5例。圖1為膽管上段(肝門(mén)部)癌ERCP聯(lián)合IDUS及活檢。

圖1 膽管上段(肝門(mén)部)癌行ERCP聯(lián)合IDUS活檢。A：MRCP示肝總管狹窄(箭頭)，狹窄以上膽管擴(kuò)張；B：ERCP顯示肝總管狹窄(箭頭)；C：IDUS及3D-IDUS顯示低回聲病變膽管壁浸潤(rùn)征象(白色箭頭)及病變長(zhǎng)度(黃色箭頭間，標(biāo)尺間距10 mm)；D：經(jīng)乳頭膽管活檢(箭頭所示)；E：活檢病理示中低分化腺癌(HE染色 ×200)

2.1 不同方法對(duì)膽管良惡性的診斷價(jià)值

ERCP聯(lián)合IDUS對(duì)膽管良惡性狹窄診斷的敏感性93.3%(28/30)、特異性88.9%(16/18)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.3%(28/30)、陰性預(yù)測(cè)值88.9%(16/18)、準(zhǔn)確性91.7%(44/48)，ERCP組分別為73.3%(22/30)、76.5%(13/17)、84.6%(22/26)、61.9%(13/21)、74.5%(35/47)。ERCP聯(lián)合IDUS診斷的敏感性及準(zhǔn)確性高于單純ERCP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2種方法對(duì)膽管良惡性狹窄診斷的比較

*Fisher確切概率法

2.2 2組活檢陽(yáng)性率對(duì)比

ERCP聯(lián)合IDUS組活檢惡性狹窄中膽管癌陽(yáng)性率為80.8%(21/26)，胰腺癌為50.0%(2/4)，ERCP組分別為52.0%(13/25)、40.0%(2/5)。ERCP聯(lián)合IDUS組膽管癌活檢陽(yáng)性率高于ERCP組(P<0.05)，2組不同部位膽管癌活檢陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胰腺癌活檢陽(yáng)性率2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。ERCP聯(lián)合IDUS組2例胰腺癌活檢陽(yáng)性病例IDUS均提示有腫瘤膽管浸潤(rùn)征象。

表3 2組膽管惡性狹窄活檢陽(yáng)性率的比較

*Fisher確切概率法

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

ERCP聯(lián)合IDUS組并發(fā)術(shù)后胰腺炎2例(4.2%，2/48)，ERCP組為3例(6.4%，3/47)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.234，P=0.629)，均為輕癥胰腺炎，均治愈。2組均無(wú)術(shù)后出血、膽道繼發(fā)感染、穿孔及與操作相關(guān)死亡。

3 討論

膽管良惡性疾病均可導(dǎo)致膽管狹窄，其病因診斷是臨床上的難題，尤其惡性膽道狹窄患者被診斷時(shí)往往已經(jīng)處于疾病進(jìn)展期，預(yù)后較差[2,3]。傳統(tǒng)的體外超聲、CT對(duì)膽管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性很高，但對(duì)狹窄性質(zhì)判斷仍存在一定的困難。Park等[4]研究顯示在膽管良惡性狹窄診斷中MRCP與ERCP作用相當(dāng)，MRCP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為81%、70%和76%，ERCP為74%、70%和72%。然而膽管狹窄者常伴有梗阻性黃疸及膽管炎，作為無(wú)創(chuàng)檢查的MRCP在診療上尚不能取代ERCP[5]。

IDUS是通過(guò)ERCP途徑將微型超聲探頭插入膽管內(nèi)進(jìn)行檢查，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微型高頻率超聲探頭插入膽管內(nèi)，大多數(shù)無(wú)需十二指腸乳頭切開(kāi)，可提供詳細(xì)的高分辨率膽道超聲圖像。膽管狹窄于IDUS圖像上具有特征性表現(xiàn)，惡性狹窄表現(xiàn)為正常膽管壁三層結(jié)構(gòu)破壞，低回聲浸潤(rùn)性病變邊緣不規(guī)則，回聲不均勻，或浸潤(rùn)至周?chē)M織[6]。研究[7～10]表明IDUS的應(yīng)用使ERCP對(duì)良惡性膽管狹窄診斷的準(zhǔn)確性上升至90%以上。本研究中ERCP對(duì)膽管惡性狹窄敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為73.3%、76.5%和74.5%，聯(lián)合IDUS提高至93.3%、88.9%和91.7%。

雖然IDUS對(duì)膽管癌的診斷有較高的準(zhǔn)確性和敏感性，但其不能取得組織細(xì)胞學(xué)診斷。膽道鏡或Spyglass系統(tǒng)[11,12]的應(yīng)用可以對(duì)膽管病變進(jìn)行直視下診斷及活檢，但存在成像質(zhì)量不佳及臨床普及的問(wèn)題。目前獲取膽管組織細(xì)胞標(biāo)本的常見(jiàn)途徑為ERCP膽管刷檢、活檢或兩者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明ERCP膽管刷檢或活檢對(duì)膽管癌診斷的特異性可達(dá)100%，而敏感性差異較大，膽管刷檢在30%～60%，膽管活檢則高于刷檢，為43%～81%[13]，原因在于膽管刷檢所獲取細(xì)胞數(shù)量較少及獲取細(xì)胞存在細(xì)胞分裂。Navaneethan等[14]的meta分析顯示，膽管刷檢及活檢對(duì)膽管惡性狹窄診斷的敏感性分別為45%和48%，兩者聯(lián)合可提高至59.4%。

IDUS不僅可以在超聲圖像上提供良惡性依據(jù)，而且在X線引導(dǎo)下可以協(xié)助對(duì)病灶定位，以促進(jìn)靶向活檢，有可能提高診斷的陽(yáng)性率。Kim等[15]的研究中，IDUS引導(dǎo)下經(jīng)乳頭膽管活檢診斷膽管惡性狹窄準(zhǔn)確性為90.8%，而傳統(tǒng)活檢為76.9%。本研究中聯(lián)合IDUS及X線定位膽管活檢陽(yáng)性率為80.8%，高于ERCP活檢(52%)，而對(duì)胰腺癌活檢2組差異無(wú)顯著性，胰腺癌活檢陽(yáng)性與腫瘤浸潤(rùn)膽管有關(guān)。本研究顯示膽管下段癌活檢陽(yáng)性率低于中上段，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Domagk等[16]的報(bào)道相近，分析原因與活檢鉗易于獲得膽管狹窄下緣組織，而下段癌活檢鉗在狹窄處難以充分張開(kāi)及鉗取組織困難有關(guān)。

膽管活檢難點(diǎn)還有活檢鉗如何經(jīng)過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入膽管，這亦是活檢成功的關(guān)鍵。Yamashita等[17]認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)絲輔助膽道活檢可以提高活檢成功率及陽(yáng)性率，操作中選擇超細(xì)活檢鉗及根據(jù)術(shù)中情況適時(shí)行乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)，或經(jīng)活檢鉗夾取導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入膽道。本研究2組各有1例因活檢鉗難以進(jìn)入膽管致活檢失敗。另外，操作需在X線監(jiān)視下進(jìn)行，以免穿孔及活檢鉗誤入胰管等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)乳頭膽管活檢的并發(fā)癥主要有膽管穿孔、胰腺炎，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率較低。Kitajima等[18]報(bào)道膽管穿孔發(fā)生率2.0%(1/51)，經(jīng)膽管引流后很快愈合。Tanaka等[19]報(bào)道術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為3.7%(5/136)。術(shù)后胰腺炎是ERCP的最常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%～10%[20]。本研究無(wú)出血及穿孔發(fā)生，術(shù)后胰腺炎均為輕癥，IDUS組發(fā)生率為4.2%，ERCP組為6.4%。

綜上所述，ERCP聯(lián)合IDUS膽管活檢對(duì)膽管良惡性狹窄有較高的診斷價(jià)值，IDUS結(jié)合X線進(jìn)行定位活檢有助于提高活檢陽(yáng)性率，其操作安全、可靠。此外，膽管活檢操作有一定難度，需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行。