宋亞男 趙 艷 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性、交感神經(jīng)阻滯和減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，而且對呼吸功能影響較小，是一種良好的麻醉輔助用藥[1～5]。但目前尚缺乏右美托咪定用于舒芬太尼靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)[6～8]伴七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)效果的研究。本研究旨在探討右美托咪定用于舒芬太尼TCI伴七氟烷全麻施行腹腔鏡手術(shù)的效果，為優(yōu)化臨床麻醉質(zhì)量提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(IRB00001052-17072)，所有受試者均在術(shù)前簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期全麻下施行腹腔鏡手術(shù)，ASA Ⅰ級或Ⅱ級，年齡18～68歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)<30。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對右美托咪定及其成分過敏；有未經(jīng)控制的高血壓；嚴(yán)重心、肺疾病，肝、腎功能異常；孕婦；藥物或酒精依賴。如術(shù)中失血量>400 ml，則剔除該例，補(bǔ)入下一例符合入選標(biāo)準(zhǔn)者。

2017年8月～2018年1月入選40例，男5例，女35例，隨機(jī)(密閉信封法)分為2組。觀察組麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定0.3 μg/kg，對照組給予等量生理鹽水。腹腔鏡手術(shù)包括婦科(卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除和子宮切除術(shù)等)和普通外科手術(shù)(膽囊切除術(shù))等。2組性別、年齡、BMI、術(shù)式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=20)

觀察組和對照組麻醉誘導(dǎo)前分別給予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理鹽水

1.2 麻醉和監(jiān)測方法

術(shù)前禁食禁飲8 h。入室后開放上肢靜脈，以8～10 ml/(kg·h)的速度輸注乳酸林格氏液，橈動脈穿刺置管測定動脈血壓。持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖、心率(heart rate，HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)[9]和脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。

麻醉誘導(dǎo)前觀察組和對照組分別給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170617BP)0.3 μg/kg(用生理鹽水稀釋至100 ml)或等量生理鹽水靜脈輸注，10 min輸注完成，即刻記錄MAP、HR、BIS和SpO2。

2組麻醉誘導(dǎo)和維持方法相同。麻醉前靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。TCI系統(tǒng)為協(xié)奏曲工作站(Fresenius公司，法國)，內(nèi)嵌Gepts[10]和Marsh[11]的藥動學(xué)參數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：同時TCI舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1170210)和丙泊酚(AstraZeneca公司，意大利)，舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度(target effect-site concentration，Ce)為0.25 ng/ml，丙泊酚血漿靶濃度(target plasma concentration，Cp)為4 μg/ml?；颊咭庾R消失(呼之不應(yīng)和睫毛反射消失)后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，術(shù)中維持呼氣末CO2分壓30～35 mm Hg。氣管插管后停止丙泊酚TCI。麻醉維持：術(shù)中舒芬太尼TCI的Ce恒定(0.25 ng/ml)，復(fù)合吸入七氟烷(Abbvie公司，日本)全麻。連接麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda公司，芬蘭)，監(jiān)測呼氣末七氟烷濃度。通過觀察BIS(術(shù)中維持40～60)、MAP及HR(變化幅度不超過基礎(chǔ)值的20%)等情況調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。根?jù)手術(shù)需要間斷追加肌松藥(羅庫溴銨)。注意保溫，維持鼻咽溫36～37 ℃。停藥時間：根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及TCI系統(tǒng)預(yù)計的患者蘇醒時間適時停止舒芬太尼TCI，術(shù)畢停止吸入七氟烷。

麻醉過程中若發(fā)生低血壓(年齡18～64歲者M(jìn)AP<65 mm Hg，年齡≥65歲者M(jìn)AP<70 mm Hg，持續(xù)1 min)，則減低七氟烷濃度(維持BIS 40～60前提下)，適當(dāng)加快輸液，必要時靜脈注射麻黃堿10 mg。如果HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.25 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組基礎(chǔ)值、右美托咪定或生理鹽水輸注完成即刻、氣管插管后1 min、氣腹后10 min、開始關(guān)傷口時、氣管拔管前即刻和拔管后1 min時的MAP、HR、BIS，以及麻醉后蘇醒情況和術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

圍術(shù)期2組MAP和HR平穩(wěn)(在基礎(chǔ)值上下20%之內(nèi))，BIS值適宜(術(shù)中40～60，麻醉蘇醒、鎮(zhèn)靜至清醒狀態(tài)70～100)。2組手術(shù)時間、麻醉時間、靶控輸注時間、舒芬太尼用量、使用麻黃堿和阿托品例數(shù)及拔管時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

MAP 2組間比較及組內(nèi)各時點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

HR 2組組內(nèi)各時點(diǎn)比較，觀察組在右美托咪定輸注完成即刻、氣腹后10 min和開始關(guān)傷口時HR明顯慢于基礎(chǔ)值(P<0.05)；對照組在氣腹后10 min和開始關(guān)傷口時HR明顯慢于基礎(chǔ)值(P<0.05)。2組間比較，在右美托咪定或生理鹽水輸注完成時，觀察組HR明顯慢于對照組(P<0.05)，但均在正常范圍內(nèi)，其余時點(diǎn)2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

BIS值組內(nèi)各時點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較，觀察組在右美托咪定輸注完成即刻、插管后1 min、氣腹后10 min、開始關(guān)傷口時、拔管前即刻和拔管后1 min BIS值均明顯低于基礎(chǔ)值(P<0.05)；對照組插管后1 min、氣腹后10 min、開始關(guān)傷口時、拔管前即刻和拔管后1 min BIS值明顯低于基礎(chǔ)值(P<0.05)。2組間比較，在右美托咪定或生理鹽水輸注完成即刻，觀察組BIS值明顯低于對照組(P<0.05)，其余時點(diǎn)2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

呼氣末和吸入七氟烷濃度2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2組均無肌肉僵直、躁動、呼吸抑制或術(shù)中知曉發(fā)生。術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及鎮(zhèn)痛藥使用情況2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 2組圍術(shù)期情況的比較(n=20)

觀察組和對照組麻醉誘導(dǎo)前分別給予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理鹽水

3 討論

右美托咪定給藥時機(jī)、劑量和方式選擇的依據(jù)：裴春明等[12]觀察不同藥物預(yù)防七氟烷術(shù)后躁動的效果，120例斜視矯正術(shù)患兒隨機(jī)分為4組，在手術(shù)結(jié)束前10 min分別給予右美托咪定0.3 μg/kg(D組)、芬太尼1 μg/kg(F組)、氯胺酮0.5 mg/kg(K組)或生理鹽水(C組)，結(jié)果D組和F組蘇醒時間長于C組，但短于K組，C組術(shù)后躁動發(fā)生率明顯高于其他3組，結(jié)論為，在手術(shù)結(jié)束前給予右美托咪定(0.3 μg/kg)、芬太尼和氯胺酮均能降低七氟烷術(shù)后躁動的發(fā)生率，但可能會延長蘇醒時間。郎宇等[13]探討右美托咪定不同給藥方法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉中輔助鎮(zhèn)靜的安全性和可行性，將100例患者隨機(jī)分為右美托咪定負(fù)荷劑量組、持續(xù)劑量組、負(fù)荷劑量加持續(xù)輸注劑量組和對照組4組，結(jié)果表明，應(yīng)用負(fù)荷劑量、持續(xù)劑量及負(fù)荷劑量加持續(xù)劑量輸注右美托咪定均可用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的輔助鎮(zhèn)靜，既穩(wěn)定循環(huán)，又蘇醒迅速，但負(fù)荷劑量或持續(xù)劑量輸注的方法更優(yōu)于負(fù)荷加持續(xù)輸注的方法。根據(jù)以上研究[12,13]，為了不影響短小腹腔鏡手術(shù)患者的蘇醒時間，同時又能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，適度抑制應(yīng)激反應(yīng)，并結(jié)合臨床常用濃度舒芬太尼TCI特點(diǎn)和預(yù)實(shí)驗觀察，本研究選擇麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量右美托咪定0.3 μg/kg靜脈輸注(負(fù)荷劑量)。

麻醉過程中，由于氣管插管的刺激較強(qiáng)，故需要足夠的麻醉深度。本研究中，2組MAP和HR在插管后1 min與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，BIS平均值為55，說明氣管插管時舒芬太尼和丙泊酚TCI的配伍濃度適當(dāng)，能維持循環(huán)功能平穩(wěn)和足夠的麻醉深度。同時也提示，在本研究條件下，小劑量右美托咪定對氣管插管引起的心血管反應(yīng)似無額外的抑制作用。孫宏偉等[14]探討右美托咪定對丙泊酚最低誘導(dǎo)劑量和氣管插管心血管反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定可減低丙泊酚的最低誘導(dǎo)劑量，維持誘導(dǎo)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，但對氣管插管引起的心血管反應(yīng)無明顯的抑制作用。這與本研究結(jié)果相似，但因研究設(shè)計不同，原因可能不同。

觀察組和對照組麻醉誘導(dǎo)前分別給予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理鹽水

*與基礎(chǔ)值(七氟烷濃度為與氣管插管后1 min)比較，P<0.05

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較(n=20)

觀察組和對照組麻醉誘導(dǎo)前分別給予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理鹽水

*Fisher精確概率法

本研究MAP 2組間比較以及組內(nèi)各時點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在氣管插管、氣腹以及氣管拔管等刺激下，2組麻醉方式均能維持MAP的穩(wěn)定。HR 2組間比較，在右美托咪定或生理鹽水輸注完成時觀察組(右美托咪定組)明顯慢于對照組，但均在正常范圍內(nèi)，其余時點(diǎn)2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組組內(nèi)各時點(diǎn)比較，右美托咪定組在右美托咪定輸注完成即刻、氣腹后10 min和開始關(guān)傷口時HR明顯慢于基礎(chǔ)值，對照組在氣腹后10 min和開始關(guān)傷口時HR明顯慢于基礎(chǔ)值，說明小劑量右美托咪定輸注完成即刻可適度減慢HR，而HR適當(dāng)減慢，可降低心臟氧耗，有利于心肌氧供需平衡，降低心肌缺血等的發(fā)生率，對于心臟疾病患者可能更具有優(yōu)勢[15,16]。血管活性藥物的使用2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明2組麻醉方法均可以維持循環(huán)功能穩(wěn)定。BIS值2組間比較，在右美托咪定或生理鹽水輸注完成即刻觀察組(右美托咪定組)明顯低于對照組，可能是由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用。

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注小劑量右美托咪定具有鎮(zhèn)靜和適度減慢HR的作用，這與孫宏偉等[14]研究結(jié)果類似。右美托咪定通過激動腦中藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的作用[13,17]。HR減慢的主要機(jī)制可能是：α2腎上腺素能受體激動劑可作用于周圍神經(jīng)末梢突觸前膜，抑制去甲腎上腺素等兒茶酚胺釋放，從而抑制交感神經(jīng)活性[13,17,18]。

綜上，本研究結(jié)果表明，右美托咪定0.3 μg/kg復(fù)合舒芬太尼TCI伴七氟烷吸入，可以安全、有效地用于國人全麻手術(shù)患者。臨床患者病情、手術(shù)和麻醉方式是多種多樣的，有待深入研究右美托咪定與其他麻醉藥物或方法配伍對圍術(shù)期以及預(yù)后的影響，以期為優(yōu)化麻醉用藥方案，提升臨床麻醉質(zhì)量，提高患者舒適度和改善預(yù)后提供參考。