徐瑞， 張曉

兒童抽動障礙是一種復雜的慢性神經(jīng)心理障礙性疾病，多見學齡前期及學齡期兒童，主要是一組運動障礙、突發(fā)性發(fā)聲和穢語、伴不同程度心理行為異常的臨床綜合征。發(fā)病年齡主要集中在5～16歲，其性別比例亦有差異，以男孩居多，其男孩發(fā)病率較女孩約高3倍[1]。中醫(yī)古代文獻對本病名無明確描述，也沒有明確的病名相對應，但從歷代醫(yī)家的散發(fā)性的文獻論述中可發(fā)現(xiàn)有許多相同或相似癥狀，如肝風、瞀癒、慢驚風、痙病等，本病臨床表現(xiàn)盡管復雜多樣，但均不離“動”字，“風勝則動”，本病的抽動皆可歸之于風，主要涉及心、肝、脾、腎等多臟器，治法也主要以平肝熄風、健脾化痰為主[2]；筆者遵循“治風先治血，血行風自滅”的理論原則，在長期臨床實踐過程中采用養(yǎng)血熄風的方法給予自擬當歸天麻湯治療該病取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年1月南陽市第一人民醫(yī)院收治的兒童抽動障礙患兒共82例，其中男49例，女33例；年齡(9.5±3.6)歲；短暫性抽動38例，慢性抽動29例，多發(fā)性抽動15例。根據(jù)吳家驊[3]診斷分類標準分類，全部給予常規(guī)腦電圖檢查，結果異常者27例，其中慢性抽動者11例，多發(fā)性抽動者7例，短暫性抽動者9例；輕度非特異性異常16例(主要表現(xiàn)為慢波異常，背景活動雙側不對稱、調幅差，α波節(jié)律不對稱，θ、β波活動增多等)，中度異常11例(主要包括散發(fā)性棘慢波、尖波等。又再次給予24 h光電動態(tài)腦電圖監(jiān)測，結果癇樣波6例，其中枕區(qū)癇樣波3例，額顳區(qū)癇樣波2例，彌漫性癇樣波1例；4例僅出現(xiàn)在睡眠期，2例睡眠和清醒狀態(tài)下均可見，但以睡眠期為主，據(jù)家屬床旁觀察描述當時并未出現(xiàn)微小發(fā)作)。見表1。

表1 不同類型抽動障礙患兒腦電圖異常分布情況[n(%)]

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》[4]中兒童抽動障礙的診斷標準擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 符合中醫(yī)血虛風動證候特點：面色無華，爪甲色淡，肢麻唇白，手足蠕動，筋脈拘急，肌肉瞤動，四肢震顫，眠少多夢，煩躁，目干澀，伴或不伴皮膚瘙癢，舌淡苔白，脈弦細等表現(xiàn)[5]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童抽動障礙的診斷標準；(2)年齡6～13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)中毒、顱內感染性疾病導致抽動障礙者；(2)肌陣攣性癲癇肝豆狀核變性；(3)舞蹈癥；(4)痙攣性斜頸；(5)注意缺陷多動障礙。

1.5 治療方法 以養(yǎng)血熄風法為基礎治則，自擬天麻鉤藤飲為基礎方：當歸、生熟地、全蝎、淮小麥各9 g，天麻、鉤藤、白芍、川芎、僵蠶、大棗各6 g；辨證加減[6]，水煎服，每日1劑，分3次服。搖頭明顯加防風、葛根、夏枯草；眨眼睛頻繁加青葙子、白菊花；口中異聲加玄參、蟬蛻、射干、蚤休、地錦草等；穢語者加石菖蒲、遠志、丹參、郁金；肢體抽動加桑葉、桂枝、雞血藤、木瓜、伸筋草；腹肌抽動加白芍、甘草等；失眠加五味子、茯神、遠志；煩躁易怒加龍膽草等。因感冒導致抽動癥狀反復或加重時可參照“感冒”“咳嗽”等進行辨證論治，待外感癥狀緩解后再按本病論治。以1個月為1個療程，共觀察2個療程。2個月后對腦電圖檢查異常者進行復查。

1.6 療效判定標準 (1)顯效：大部分癥狀消失，或經(jīng)治療后部分癥狀輕微，日常生活和學習基本不受影響；(2)有效：臨床癥狀部分消失或減輕，或抽動頻率減少，日常生活和學習明顯受影響；(3)無效：臨床癥狀改善不明顯或治療前后無變化[7]。

2 結果

在2個療程結束后隨訪共顯效56例，有效21例，無效5例，總有效率為93.9%；27例異常腦電圖中共有13例恢復正常，其中7例腦電圖由中度異常轉變?yōu)檩p度異常。7例腦電圖改善不明顯。7例治療無效的患兒中慢性抽動3例，多發(fā)性抽動4例，且治療過程中發(fā)現(xiàn)患兒皆伴明顯心理行為癥狀，平均病程在12～18個月，其中男4例，女3例。觀察腦電圖未改善的7例患兒均病程在1年以上，為多發(fā)性抽動，且有明顯情緒障礙，平日易焦慮、脾氣暴躁。

3 討論

兒童抽動障礙的病因較為復雜，文獻中沒有兒童抽動障礙的完整論述，但其臨床表現(xiàn)，后人多將其歸類于不同范疇：如“肝風、瞀瘛、慢驚風、痙病”等?！秲冉?jīng)·素問·陰陽應象大論》……云：“風勝則動，風為陽邪，其性善行而數(shù)變”，《證治準繩·幼科·目睛哨動》謂：“目者肝之竅也，肝膽屬風木，二經(jīng)兼為相火，肝藏血，血不足則風火內生，故目睛為之哨動?！薄毒霸廊珪ぐl(fā)搐》“痙之為病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張；其病在血液，血液枯燥，所以筋攣。”推測本病的基本病理基礎可能為肝血不足，陰不制陽，血不養(yǎng)筋，以致肝風內動，出現(xiàn)筋脈拘急、抽動、震顫等內風亢動的證候。正如葉天士：“血液傷極，內風掀津。”若木火刑金、肺金不利、肺氣壅滯，則可見聳鼻、吸鼻、喉發(fā)異聲等臨床表現(xiàn)。雖然中醫(yī)對本病的認識總不離“肝風”，但風亦有內外之分，而內風則是本病發(fā)生的決定性因素，血虛生風即為肝內風癥，早在《通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》曰：“血虛生風，非真風也。實因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛瘲，類似風動，故日內虛暗風，通稱肝風。”血虛生風即由此而來，只有在肝血虛的基礎上才能進一步發(fā)展成為本證，治本是內風病證治的主要原則。本病證亦如此，以養(yǎng)血熄風為治則，以養(yǎng)血培其本，熄風以治其標?！案螝庖蛔C，雖多上冒巔頂，亦能旁步四肢。上冒者，陽亢居多;旁走者，血虛為多[8]?！薄耙环ㄔ火B(yǎng)肝，肝風旁走四肢，經(jīng)絡辛掣或麻者，宜養(yǎng)血熄風[8]?！苯Y合胡天成教授“治風先治血，血行風自滅”[9]，這一重要中醫(yī)治則，故在臨床實踐過程中我們通過采用養(yǎng)血活血調肝，使肝血充足，陰能制陽，血能養(yǎng)筋，則抽搐止；而氣血充足，身體強健，內風不能生，外風不能侵，則風自滅，以這一重要理論為指導，選用當歸天麻飲為基礎方，方中當歸養(yǎng)血活血、滋陰以潛陽，天麻入肝脾腎心經(jīng)，可熄風止痙，行氣活血。在《本草匯言》：“天麻主頭風……癲癇強痙，四肢攣急，語言不利，一切中風，風痰”，故二者合用可增強養(yǎng)血行氣、熄風之功，并為君藥。鉤藤歸肝、心包經(jīng)，可清熱平肝，熄風定痙。生熟地、白芍可養(yǎng)血滋陰，補益肝腎；川芎驅風活血能調營中之氣，四藥合用可滋五臟之陰而生血，共同制約亢動之肝風，剛柔相濟，則標本兼顧共為臣藥。佐以僵蠶、全蝎等蟲類藥物，最能搜風，可行表達里，并有清肝熱，熄風止痙，化痰通絡之效。血虛者，心肝二虛也，即為母病及子，故選用淮小麥、大棗為使藥，二者能益氣養(yǎng)陰，清熱、寧心以安神；心靜神寧，則筋脈通潤，病自緩解。10位藥物配伍共湊養(yǎng)血活血行氣止痙之效。與胡天成教授長期臨床研究發(fā)現(xiàn)本病若病程較長、反復發(fā)作、日久不愈者多伴肝血不足，肝血不能潤養(yǎng)筋脈，則出現(xiàn)陰不制陽癥見痙攣、拘急等表現(xiàn)，血虛生風可能是導致本病反復發(fā)作、經(jīng)久不愈的關鍵所在的觀點相一致[9]。且通過我們長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方在促進腦電圖恢復方面亦有明顯作用。以養(yǎng)血活血為基本治則與現(xiàn)代醫(yī)學的研究觀察兒童抽動障礙患兒多伴缺鐵性貧血，體內鐵元素的缺乏會促使本病發(fā)作，有類似之處。

本研究亦發(fā)現(xiàn)臨床中仍以短暫性抽動多見，抽動癥狀主要集中在面部、頭頸部、腹部為主，與顧伯美等[10]報道一致。短暫性抽動癥患兒若經(jīng)積極治療后多預后較好，緩解率較高，而慢性抽動及多發(fā)性抽動多由于多種致病因素共存而導致治療困難，預后較差。我們在臨床工作中除了強調合理醫(yī)治的同時更需加強對該病的科普認識，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。除了正確的診斷還應該仔細的追蹤觀察各類型之間的演變規(guī)律[11]，以提高該病的維持用藥時間，對判定療效及預后皆有著非常重要的意義。長期臨床實踐也證實了抽動癥狀病程在半年以上，伴明顯心理行為癥狀的患兒治療療效欠佳，且腦電圖異常率較高，恢復困難。本研究共觀察病例82例，腦電圖異常27例，異常率32%，與既往報道兒童抽動癥腦電圖異常率20%～52%相符[12]，少數(shù)患兒腦電圖出現(xiàn)癲癇樣放電，考慮可能與腦功能障礙導致抽動的癥狀有關，也可能為正常人群少見的出現(xiàn)癇性發(fā)電，同時又伴有抽動癥，不能據(jù)此以為是癲癇發(fā)作[13]。目前該病西醫(yī)治療主要是對癥治療，但因副作用大，復發(fā)率高，且服藥時間長，家長較難接受，因此不能堅持，易導致病情遷延難于治愈。中醫(yī)藥治療該病具有療效顯著、副作用低、價廉易得的優(yōu)勢，更符合個體化的治療措施，值得進一步推廣，但是本研究樣本量偏少，仍處探索階段，且兒童抽動障礙病因復雜，要想達到預期的最佳的治療效果仍需要綜合環(huán)境、飲食、心理行為多方面因素共同協(xié)同。同時也要求我們在今后的臨床實踐中繼續(xù)研究、探索，尋找更安全有效的治療方法，以更好的服務廣大患者。