胡曉麗， 王雪峰， 韓洋

腦性癱瘓(簡稱腦癱)康復(fù)過程中糾正患兒姿勢異常及運(yùn)動障礙是一件重要且困難的工作。本研究采用以中醫(yī)療法為主的康復(fù)方案，通過針灸(包括頭針、體針等)、推拿、中藥熏洗等方法，糾正患兒異常姿勢，改善局部微循環(huán),促進(jìn)肌肉和神經(jīng)末梢的功能恢復(fù)及患兒整體運(yùn)動發(fā)育。同時(shí)，采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)，能定量客觀地反映患兒的步態(tài)異常，通過運(yùn)動學(xué)參數(shù)，步態(tài)分析旨在通過生物力學(xué)和運(yùn)動學(xué)手段，揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及影響因素，有助于機(jī)制研究、臨床診斷，也可以指導(dǎo)治療和療效評估及康復(fù)評估等[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年1月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童康復(fù)中心及沈陽市兒童醫(yī)院腦癱康復(fù)中心收治住院的腦癱患兒20例，其中男13例，女7例；年齡3～8歲，平均(5.69±1.38)歲；首次著地前腳掌著地16例，站立相足外翻11例，站立相足內(nèi)翻6例，邁步初期足趾拖地3例，邁步相過度跖屈3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》中痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～8歲；(3)引起腦癱的腦損傷為非進(jìn)行性；(4)引起運(yùn)動障礙的病變部位在腦部；(5)癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；(6)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不能獨(dú)走者；(2)配合程度較差，包括智力低下，理解力較差；哭鬧不配合等；(3)進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動發(fā)育遲緩；(4)伴有肢體外傷影響肢體活動者，如曾下肢骨折等；(5)重度腦癱，根據(jù)國家傷殘鑒定分級確定；(6)伴有癲癇發(fā)作者；不能夠堅(jiān)持治療或接受其他治療者。

1.5 治療方法 采用自身前后對照法，患兒入院時(shí)與康復(fù)治療滿1個(gè)月時(shí)，進(jìn)行對照?；純喝朐簳r(shí)使用三維步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行采集步態(tài)時(shí)空參數(shù)，在其指導(dǎo)下進(jìn)行針對性康復(fù)治療，療程滿1個(gè)月后，再次利用該系統(tǒng)進(jìn)行分析評估，并與入院時(shí)進(jìn)行比較。

1.5.1 針灸療法 參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案。

1.5.1.1 頭針 根據(jù)患兒癱瘓肢體受累部位，采用焦氏頭針分區(qū)定位,選取腦癱患兒頭針穴區(qū)。主穴：上肢的運(yùn)動姿勢異常取運(yùn)動區(qū)的中2/5；下肢的運(yùn)動異常取運(yùn)動區(qū)的上1/5；平衡性差采用平衡區(qū)；足運(yùn)感區(qū)；配穴：智力低下加智三針、四神聰、百會；語言障礙加言語區(qū)、說話點(diǎn)；聽力障礙加暈聽區(qū)；舞蹈樣動作、震顫明顯者加舞蹈震顫控制區(qū)；表情淡漠、注意力不集中者加額五針。

1.5.1.2 體針 根據(jù)腦癱患兒異常姿勢辨證論治循經(jīng)取穴，以“治痿獨(dú)取陽明”為基礎(chǔ)，擴(kuò)展到三陽經(jīng)，將臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合。上肢部：肩內(nèi)收內(nèi)旋選穴：肩髃、肩貞、肩髎交替；肘屈曲選穴：曲池、手三里交替；腕掌屈選穴：陽池；拇指內(nèi)收、握拳選穴：合谷、三間或三間透后溪。下肢部：尖足選穴：解溪、昆侖、太溪；足外翻選穴：三陰交、太溪、照海與商丘穴交替；足內(nèi)翻選穴：懸鐘、昆侖、申脈與丘墟穴交替；剪刀步選穴：解剪穴、血海。脊背部：在采用傳統(tǒng)華佗夾脊12對穴的基礎(chǔ)上，針對腦癱患兒的豎頭不能等情況增加頸、腰夾脊穴及骶夾脊穴。頭項(xiàng)軟加天柱、大椎、華佗夾脊(頸段)；腰背軟加華佗夾脊(胸腰段)。

輸合配穴針刺：針刺三間、曲池、陷谷、足三里等穴。

握拳及拇指內(nèi)收取三間或三間透后溪針刺；肘關(guān)節(jié)屈伸不利取曲池、小海；足趾關(guān)節(jié)屈曲取太白、太沖；膝反張取足三里、委中與陽陵泉交替針刺。

1.5.1.3 伴隨癥針刺 伴智力低下者，加智三針、四神聰；伴語遲、語言謇澀者，加語言區(qū)、廉泉；伴流涎者，加地倉、頰車、下關(guān)；伴視力障礙者，加睛明、攢竹、絲竹空、魚腰、瞳子髎、陽白；伴聽力障礙者，加聽宮、聽會、耳門、腎俞；伴癲癇者，發(fā)作時(shí)針刺人中、內(nèi)關(guān)、百會、涌泉穴；間歇期針刺印堂、間使、太沖、豐隆穴。

1.5.1.4 針刺操作 頭針選用1～1.5寸毫針，針體與頭皮成15°～30°角快速進(jìn)針，刺入帽狀腱膜下，留針15～30 min，留針時(shí)協(xié)助患兒活動肢體，加強(qiáng)肢體功能鍛煉或語言訓(xùn)練，有助于提高療效。每日1次。小兒體針針刺不可過深，難以合作的患兒不留針，能合作者可留針15～30 min。體針選用1～2寸毫針每日1次，每周治療6次。

1.5.2 推拿療法 因研究對象為痙攣型腦癱患兒，故推拿治療時(shí)以推、按、揉、捏拿等放松性手法為主，配合關(guān)節(jié)搖法、拔伸法、扳法等刺激性重手法。配合以捏脊及“脊背六法”。若伴語遲、語言謇澀，推拿點(diǎn)揉通里、揉啞門、揉廉泉、揉語言區(qū)；伴流涎，推拿點(diǎn)揉地倉、頰車；伴視力障礙，推拿加揉睛明、揉魚腰、揉太陽、揉四白；伴聽力障礙，推拿加點(diǎn)揉耳門、揉聽宮、揉聽會、揉翳風(fēng)；伴體弱、厭食及營養(yǎng)不良，推拿加補(bǔ)脾、補(bǔ)肺經(jīng)、揉腎頂、揉板門、推四橫紋、運(yùn)內(nèi)八卦、捏脊、揉臍、摩腹、揉足三里；伴癲癇，推拿加揉風(fēng)池、揉百會、清肝經(jīng)、運(yùn)太陽、揉豐隆。

1.5.3 中藥洗浴 將適宜的游泳圈套在患兒的頸部，調(diào)整至患兒佩戴舒適后將患兒放入藥浴盆，在藥浴師的輔助下讓患兒自由活動。訓(xùn)練師同時(shí)用藥袋搽拭患兒的四肢及軀干，以達(dá)到患兒皮膚充分接觸藥液，并于患兒病側(cè)施以相同輔助治療手法，洗浴15 min后藥浴師將患兒輕輕扶起，抱出藥浴盆。將患兒放入相同溫度的清水浴盆，充分洗掉患兒身上殘留的藥液[3]。室溫保持在22～25 ℃溫度區(qū)間內(nèi)，藥液溫度在38～40℃，洗浴10～15 min，每日1次，每周治療6次。

1.5.4 基礎(chǔ)治療 根據(jù)患兒病情特點(diǎn)選擇運(yùn)動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、益智療法等多方面內(nèi)容。

1.6 觀察指標(biāo) 采集腦癱患兒進(jìn)行步態(tài)時(shí)空參數(shù)、關(guān)節(jié)活動角度的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)前后腦癱兒童步速、步態(tài)周期比較 見表1。

表1 康復(fù)前后腦癱兒童步速、步態(tài)周期比較

注：與康復(fù)前比較，at=-2.535，-2.504，-2.338，-2.464，P<0.05。

表1結(jié)果表明，各年齡段患兒康復(fù)后步態(tài)周期時(shí)長較康復(fù)前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各年齡段患兒康復(fù)前后步速比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 康復(fù)前后腦癱兒童支撐期、擺動期平均時(shí)間比較 見表2。

表2 康復(fù)前后腦癱兒童支撐期、擺動期平均時(shí)間比較

注：與康復(fù)前比較，at=-20.686，-25.097，P<0.05。

表2結(jié)果表明，3～6歲患兒康復(fù)后左側(cè)支撐期時(shí)長較康復(fù)前有改善，7～8歲患兒右側(cè)擺動期較康復(fù)前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 康復(fù)前后腦癱兒童步寬、步長、周期步長比較 7～8歲患兒步幅長較康復(fù)前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

三維步態(tài)分析是利用生物力學(xué)的概念，借助現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖形圖像技術(shù)，研究步行規(guī)律的檢查方法，對人體行走時(shí)肢體和關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，對人體運(yùn)動功能進(jìn)行定量分析，是當(dāng)前步態(tài)分析最客觀的評價(jià)手段。本研究運(yùn)用三維步態(tài)分析系統(tǒng)客觀評價(jià)中醫(yī)療法在痙攣型腦癱患兒步態(tài)改善中的作用，通過步態(tài)分析系統(tǒng)分析患兒產(chǎn)生異常步態(tài)原因，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，再運(yùn)用步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行療效評價(jià)，以客觀公正評價(jià)中醫(yī)療法的療效。

表3 康復(fù)前后腦癱兒童步寬、步長、周期步長比較

注：與康復(fù)前比較，at=-10.046，P<0.05。

經(jīng)中醫(yī)療法康復(fù)后，腦癱患兒步態(tài)周期時(shí)長、支撐相較入院時(shí)明顯延長；擺動期時(shí)間變化不明顯；步寬距離縮短；步長及步幅空間距離略增大，符合腦癱患兒步行障礙的特點(diǎn)。步行時(shí)穩(wěn)定性越差，步寬越寬，以步寬增加人體與地面接觸的面積，提高行走時(shí)穩(wěn)定性。步長是行走時(shí)左右足跟或足尖先后著地時(shí)兩點(diǎn)間的縱向直線距離，左、右步長的不一致性則是反映步態(tài)不對稱性的敏感指標(biāo)。本試驗(yàn)步寬距離縮短，步長差距減小，表明患兒步態(tài)的穩(wěn)定性和對稱性有一定的提高，中醫(yī)療法有利于痙攣型腦癱患兒步態(tài)改善。

本實(shí)驗(yàn)采用的中醫(yī)康復(fù)療法參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案”，其中頭針療法通過近治作用，可改善局部的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞的功能代謝，從而達(dá)到通調(diào)諸陽，通利清竅的功效[4]。推拿作為傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，是以力的作用為基礎(chǔ)，通過按、揉、推、拿、捏、拍等手法，刺激體表的特定部位或穴位，使氣血流通、陰陽調(diào)和，從而達(dá)到治療的目的。推拿直接作用于人體肌表，力量滲透于肌肉深處，能直接刺激肌肉和神經(jīng)組織，恢復(fù)肌組織彈性，改善骨和關(guān)節(jié)的活動性和穩(wěn)定性，降低肌組織張力，提高肌肉力量，有效地調(diào)節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)中肌肉、關(guān)節(jié)的功能。針刺推拿相配合,對機(jī)體恰當(dāng)刺激可改善局部微循環(huán),促進(jìn)肌肉和神經(jīng)末梢的功能恢復(fù)[3]。前期研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗可改善血液循環(huán)[5-8]。因皮膚具有吸收、滲透、排泄的特性，通過中藥煎煮產(chǎn)生的蒸汽熏蒸患兒肌膚表面，利用洗浴時(shí)的溫?zé)岷退幬镫p重效應(yīng),從而達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血柔筋，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，改善肌張力，提高肌力的作用，促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動發(fā)育，提高患兒整體康復(fù)療效。

采用綜合的中醫(yī)療法促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動功能恢復(fù)臨床上療效得到廣大的肯定，但是對于其步態(tài)的評價(jià)，沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，無法判定步行能力恢復(fù)情況，尤其對微小的變化沒有數(shù)據(jù)的支持，多項(xiàng)研究表明動態(tài)和靜態(tài)相結(jié)合的臨床測量及視覺評估均不能充分的預(yù)測步態(tài)分析的數(shù)據(jù)[9-10]。三維步態(tài)分析系統(tǒng)是一種新型的，能夠定量、準(zhǔn)確、全面反映兒童步行功能的步態(tài)分析系統(tǒng)，其相較于臨床測量和視覺步態(tài)分析具有更好的可靠性[11]，提供的客觀有效的數(shù)據(jù)支持，能更好地、科學(xué)地、客觀地評價(jià)中醫(yī)療法的療效，有利于中醫(yī)療法在全世界的推廣。