張耀東， 譚利娜， 康文清， 許邦禮， 劉大鵬， 王彩君

缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是新生兒時(shí)期死亡和嬰幼兒神經(jīng)功能障礙的主要原因，嚴(yán)重影響新生兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。除對(duì)癥支持和亞低溫療法外,目前對(duì)于HIE的治療，尚缺乏有效的藥物。促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)作為治療新生兒貧血的藥物，已充分顯示了較好的安全性和耐受性[2]。近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證實(shí)EPO是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)以及促進(jìn)其發(fā)育作用，但研究的樣本量比較少，且結(jié)論不完全一致[3]。為此，本研究對(duì)EPO治療新生兒HIE的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，以探討EPO在HIE的治療效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及Pubmed收錄的EPO治療新生兒HIE的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為“促紅細(xì)胞生成素、新生兒、缺氧缺血性腦病”；英文檢索詞為“erythropoientin,infants,hypoxic-ischemic encephalopathy”。檢索截止時(shí)間為2017-11-16。

1.2 文獻(xiàn)篩選方法 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對(duì)象均為新生兒HIE患者，均符合HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)研究組均采用EPO治療，而對(duì)照組為采用常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅單純分析了EPO治療新生兒HIE的療效，而缺少對(duì)照組；(2)資料不完整，且無(wú)法提供資料者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)EPO治療新生兒HIE的治療7、14、28 d的新生兒神經(jīng)行為評(píng)分及3、6個(gè)月發(fā)育指數(shù)評(píng)估的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果，采用相應(yīng)的效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的基本特征 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)123篇，其中108篇因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被剔除，共計(jì)15篇文獻(xiàn)[5-19]被納入研究，其中研究組502例，對(duì)照組500例。具體見表1。

2.2 EPO治療7、14、28 d的神經(jīng)行為評(píng)分比較 在行EPO治療7 d的8篇文獻(xiàn)Meta分析中，研究組與對(duì)照組的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.000 01，提示兩組之間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示，OR=2.73(95%CI,0.73～4.73,Z=2.68,P=0.007)，說(shuō)明EPO治療HIE有效；在治療14 d的9篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果提示,OR=1.78(95%CI,0.84～2.73,Z=3.70,P=0.000 2,在治療28 d的9篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果提示,OR=2.34(95%CI,0.66～4.03，Z=2.73,P=0.006。綜合分析提示，OR=2.26(95%CI,1.39～3.14)，Z=5.08,P均<0.000 01，因此提示EPO治療新生兒HIE明顯改善新生兒的神經(jīng)行為。見圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 EPO治療新生兒HIE 3、6個(gè)月MDI、PDI比較 3個(gè)月時(shí)，共有6篇文獻(xiàn)進(jìn)行MDI、PDI的Meta分析，分別根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P均>0.05，提示兩組之間無(wú)異質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行MDI、PDI的Meta分析，結(jié)果分別提示,OR=2.53(95%CI,1.72～3.72)，2.48(95%CI,1.66～3.73)，Z=4.70,4.40，P均<0.000 1；6個(gè)月時(shí)，共有3篇文獻(xiàn)進(jìn)行MDI、PDI的Meta分析，分別根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P均>0.05，提示兩組之間無(wú)異質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行MDI、PDI的Meta分析，結(jié)果分別提示,OR=2.85(95%CI,1.68～4.82)，2.77(95%CI,1.67～4.72)，Z=3.89,3.93，P均<0.000 1。兩組MDI、PDI的綜合分析提示，OR=2.64(95%CI,1.93～3.60)，2.59(95%CI,1.89～3.56)，Z=6.10,5.89，P均<0.000 01，總之，EPO能夠明顯改善新生兒的智力發(fā)育。見圖2,3。

圖1 EPO治療新生兒HIE神經(jīng)行為評(píng)分結(jié)果

圖2 EPO治療新生兒HIE的MDI分析結(jié)果

圖3 EPO治療新生兒HIE的PDI分析結(jié)果

2.4 敏感性分析 利用對(duì)應(yīng)的效應(yīng)模型對(duì)EPO治療新生兒HIE的7、14、28 d的新生兒神經(jīng)行為評(píng)分及3、6個(gè)月發(fā)育指數(shù)(MDI、PDI)評(píng)估的文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析，結(jié)果OR值(95%CI)為1.78(1.58～1.98)、2.63(1.92～3.59)、2.57(1.86～3.54)，Z=17.15、6.04、5.75，P均<0.000 01。此結(jié)果與原效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)結(jié)果完全一致，提示本研究結(jié)果較可靠。

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)估 利用RevMan 5.1軟件繪制對(duì)EPO治療新生兒HIE后7、14、28 d的新生兒神經(jīng)行為評(píng)分及3、6個(gè)月發(fā)育指數(shù)評(píng)估的發(fā)生的漏斗圖，結(jié)果可看出各漏斗圖形狀基本對(duì)稱。見圖4～6。

圖4 新生兒NBNA評(píng)分的影響圖5 對(duì)新生兒MDI的影響圖6 對(duì)新生兒PDI的影響

3 討論

HIE指圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流量減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒的腦損傷[20]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道HIE的發(fā)病率明顯高于國(guó)外，為3%～10%[10]。發(fā)達(dá)國(guó)家足月活產(chǎn)兒的HIE發(fā)病率為3/1 000～5/1 000，其中中重HIE發(fā)病率為1/1 000～2/1 000[21]。但缺氧缺血引起腦損傷的機(jī)制十分復(fù)雜，尚有較多機(jī)制未闡明。目前尚無(wú)有效改善圍生期缺氧缺血致腦損傷后遺癥的藥物。因此，如何改善這類患兒的預(yù)后，積極探索安全、合理、有效的治療方案仍是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，EPO的神經(jīng)保護(hù)作用日益受到廣泛的關(guān)注。近年來(lái)研究報(bào)道，當(dāng)缺氧缺血時(shí)，低氧和氧化應(yīng)激可通過(guò)低氧誘導(dǎo)因子誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞通過(guò)自分泌或旁分泌方式產(chǎn)生腦源性EPO及促進(jìn)EPO受體表達(dá)，當(dāng)給予外源性EPO時(shí)，對(duì)缺氧缺血性腦損傷(hypoxic-ischemic brain damage，HIBD)的保護(hù)和修復(fù)十分有利[22]。Iwai等[23]通過(guò)給予HIBD新生鼠模型腹腔注射EPO，發(fā)現(xiàn)外源性EPO可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖和分化，使樹突增多，神經(jīng)元再生且功能增強(qiáng)；促進(jìn)神經(jīng)元祖細(xì)胞遷移到缺血皮層，顯著增加缺血邊界新合成細(xì)胞數(shù)量，從而促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)。Liu等[24]在不同時(shí)間點(diǎn)給予HIBD新生鼠模型腹腔注射EPO，結(jié)果表明外源性EPO可提高缺血半球區(qū)的血管再生功能，增加功能血管數(shù)量。EPO的臨床研究提示，早期治療中、重度新生兒HIE能改善患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。Neubauer等[25]在長(zhǎng)達(dá)10～13年追蹤觀察中，發(fā)現(xiàn)EPO治療新生兒腦損害療效顯著，可改善HIE患兒神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期預(yù)后。但由于各項(xiàng)研究的樣本量較少，所得的研究結(jié)果尚需證實(shí)。為此，為了進(jìn)一步證實(shí)EPO治療新生兒HIE的療效，本研究采用了Meta分析。Meta分析是對(duì)多個(gè)同類研究結(jié)果的合并匯總，由于增大樣本含量、提高了檢驗(yàn)效能，所以其結(jié)果具有較大的真實(shí)性。本研究嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)全面檢索并篩選，最終有15篇文獻(xiàn)符合納入條件,根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)的效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果提示EPO治療新生兒HIE的文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析，結(jié)果治療7 d的Meta分析結(jié)果提示,OR=2.73(95%CI,0.73～4.73,Z=2.68,P=0.007;治療14 d的結(jié)果提示,OR=1.78(95%CI,0.84～2.73，Z=3.70,P=0.000 2；治療28 d的Meta分析結(jié)果提示,OR=2.34(95%CI,0.66～4.03，Z=2.73,P=0.006。3個(gè)月時(shí)的MDI、PDI Meta分別結(jié)果提示,OR=2.53(95%CI,1.72～3.72)，2.48(95%CI,1.66～3.73),Z=4.70,4.40，P均<0.000 1；6個(gè)月時(shí)，MDI、PDI的Meta分析結(jié)果提示,OR=2.85(95%CI,1.68～4.82),2.77(95%CI,1.67～4.72),Z=3.89,3.93,P均<0.000 1。綜上所述,EPO治療新生兒HIE能夠明顯改善新生兒的神經(jīng)行為及促進(jìn)智能發(fā)育，其腦保護(hù)機(jī)制為：(1)調(diào)節(jié)神經(jīng)元發(fā)生和促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；(2)抑制細(xì)胞凋亡；(3)抑制一氧化氮產(chǎn)生及一氧化氮介導(dǎo)損傷和增加超氧化物歧化酶；(4)降低興奮性氨基酸毒性作用；(5)減輕缺血損傷后的炎癥反應(yīng)；(6)刺激血管形成；(7)抗氧化作用；(8)鈣離子內(nèi)流及EPO受體負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制[26]。

本研究不足之處，就是納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，為得到較全面、合理的結(jié)論，將來(lái)仍需積累大量的病例對(duì)照資料，為EPO治療新生兒HIE提供可靠的參考依據(jù)。