孫大磊， 馬 紅， 李小兵， 劉奕杉

(1新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒牙預防科, 烏魯木齊 830054; 2新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院感染管理科, 烏魯木齊 830000;3口腔疾病研究國家重點實驗室, 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心,四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科, 成都 610041)

近年來，口腔醫(yī)學發(fā)展迅速，很多院校都設立了專門的口腔醫(yī)療教學科研部門。針對口腔醫(yī)學發(fā)展的現實狀況，現行的口腔醫(yī)學教材體系已不能完全適應口腔醫(yī)學教學的需要，因此，探討適合當前衛(wèi)生人才培養(yǎng)要求的模式顯得尤為重要[1]。尤其是培養(yǎng)兒童口腔?？迫瞬诺膶？朴柧毶胁煌晟?。目前國內對于兒童口腔臨床醫(yī)學教育方面主要是理論教學，在實踐教學方面大多模擬成人口腔的操作訓練，缺乏兒童口腔醫(yī)學教育的特殊性。兒童錯牙合畸形的早期矯治是兒童口腔醫(yī)學的重要內容，患兒的面合像、石膏模型、X線片是診斷治療的三大臨床資料。這三項臨床資料對于兒童錯牙合畸形的診斷治療、預后判斷、科學研究等的重要性不言而喻，但是在搜集以上資料過程中往往伴隨的是兒童的哭鬧與抗拒，給臨床工作帶來不小困難，甚至導致治療失敗。針對兒童的面合像資料搜集，我們在臨床教學中采用了仿真頭顱模型(以下簡稱仿頭模)拍攝訓練，并與口腔臨床教學上最常使用的互相拍攝訓練和臨床見習訓練相比較，針對其可行性做出了相關研究。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2014-2016年新疆醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院研究生60名，所有參與研究的學生既往均有過口腔面合照像經驗，在培訓前指定60名本科生志愿者與每名研究生隨機匹配，1名志愿者對應1名研究生進行拍攝訓練前考核，分別記錄每名研究生的拍攝照片時間、照片評分、滿意度評分。測試后將60名研究生隨機分為3組：(1)仿頭模拍攝訓練組，簡稱仿頭模組(20名)。(2)互相拍攝訓練組，簡稱互訓組(20名)。(3)臨床見習訓練組，簡稱見習組(20名)。3組研究生的年齡、性別、拍攝照片時間、照片評分、滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義。

1.2教學方法3組人員全部參加面合像理論培訓后[2]，根據組別分別進行不同的操作訓練：仿頭模組參加醫(yī)用模擬人和仿頭模拍攝培訓；互訓組參加互相拍攝訓練；見習組通過在臨床作為助理輔助拍攝。3組拍攝培訓時間相同，均為8學時。在培訓結束后再指定原先對應的志愿者作為3組的面合照拍攝對象以及滿意度評判者。進行拍攝訓練后拍攝考核。小組學員對應的志愿者拍攝3張口外照(正位面像，45。面像，側面像)，以及8張口內照[3](正面牙列牽拉像、右側牙列牽拉像、左側牙列牽拉像、上頜前牙牽拉正面像、上頜前牙右側牽拉像、上頜前牙左側牽拉像、上牙列咬合面像、下牙列咬合面像)(圖1)。

圖1 3張口外像和8張口內合像照

1.3志愿者納入及排除標準選取新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)本科生60名，納入標準：開口度正常達到三指；口內牙齒數目28～32顆。排除標準：后牙區(qū)擁擠，鎖合；口腔及面部急慢性炎癥；軀體殘疾；本人不愿意參加及配合者。

1.4評價內容

1.4.1 拍攝照片時間 收集3組每位學員的拍攝用時：拍攝用時記錄包括宣教和拍攝時間，計時以秒為單位，用時越短代表拍攝越熟練。

1.4.2 照片專業(yè)評分 參考口腔攝影經驗豐富的專家意見，根據口內合像照基本要求[2]：構圖范圍、構圖比例、焦點位置、圖片清晰程度4個項目，每個項目設定0～4個分值作為賦分依據，總分值范圍0～16分，得分越高代表照片拍攝質量越好。由3名拍攝經驗豐富高年資醫(yī)師在雙盲情況下完成每個學員賦分，并將3組學員的所拍照片取平均賦分值納入統(tǒng)計資料。

1.4.3 滿意度評分 根據口腔醫(yī)生行為評價量表[4](Dentists behavior scale)的內容，本研究選取尊重程度、告知程度、拍攝過程體感3個項目，收集拍攝后每名志愿者對所對應學員的滿意度評分結果。每個項目用0～3個分值賦分，總分值范圍0～9分, 得分越高代表志愿者滿意度越高。

1.4.4 問卷調查 調查仿頭模組學員對該操作訓練的評價，本問卷共發(fā)放20份，要求實習生在5 min內填寫并返還，回收20份，有效率為100%。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。在各組組內比較時，使用完全隨機化的t檢驗對各組拍攝訓練后前的差異性進行比較。在各組組間比較時，使用One-Way ANOVA分析對3組數據間的差異性進行比較，進行兩兩比較時，如方差齊，使用LSD法；如方差不齊，使用Dennett′T3法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.13組參加拍攝訓練前后的比較仿頭模組、互訓組和見習組經過拍攝訓練后，在拍攝用時、照片評分和滿意度評分上與拍攝訓練前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。仿頭模組和互訓組拍攝前后差值在拍攝用時、照片評分和滿意度評分上的差異無統(tǒng)計意義(P均>0.05),而仿頭模組和見習組、互訓組和見習組的拍攝前后差值在拍攝用時、照片評分和滿意度評分上的差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

2.2仿頭模組研究生對拍攝訓練的評價仿頭模組學員對拍攝訓練評價較好的方面是課程針對性強(95%)、利于規(guī)范化掌握(95%)和利于放松心態(tài)(85%)(表2)。

表1 3組參加拍攝訓練前后的比較

注:與拍攝訓練前比較，*P<0.05； 與見習組比較，#P<0.05。

表2 仿頭模組研究生對拍攝訓練的評價/例(%)

3 討論

仿頭模模型是口腔臨床操作培訓的常用工具，口腔科一般查體、口腔內科的根管治療、口腔修復學的基牙預備、頜面外科拔牙操作都可以利用其完成[5]。新疆醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院前期曾運用仿頭模型培訓無面合像拍攝經驗的本科生，取得了較好效果。為了進一步拓寬其適用性，本課題通過對有面合像拍攝經驗的研究生進行仿頭模拍攝訓練，進行組間和組內評價。

3.1仿頭模拍攝訓練有利于規(guī)范化培訓研究生通過仿頭模組的調查問卷，研究生普遍認為仿頭模拍攝訓練的針對性很強，便于規(guī)范化掌握拍攝技術。研究生作為有面合像拍攝經驗的人群，在拍攝訓練前拍攝能力仍然參差不齊，對于拍攝的規(guī)范化細節(jié)掌握有欠缺，在分別接受不同的拍攝訓練后，拍攝能力都有提高。但仿頭模組和互訓組的拍攝能力提高優(yōu)于見習組，因為這2組的訓練都強調實踐操作能力，對拍攝人員位置、角度、對鏡頭焦點的準確把握更是與實踐操作訓練相關。同時，本研究結果顯示，仿頭模組在拍攝用時、照片評分的標準差均小于互訓組和見習組，這與仿頭模組能做到穩(wěn)定的標準示教和規(guī)范掌握有關，同時，仿頭模組的拍攝用時和照片評分與互訓組相比差異無統(tǒng)計學意義，說明仿頭模拍攝訓練能夠在一定程度上替代傳統(tǒng)的互相操作訓練。

3.2仿頭模拍攝訓練有利于提高研究生的學習效率和效果口腔臨床進行拍攝訓練傳統(tǒng)的教學方法是互相拍攝訓練，但該方法往往需要被拍攝者多次、長時間的張嘴才能使拍攝者達到訓練目的。同時，每位學員都需要更換新的口唇拉鉤、反光板、三用槍頭、吸唾器等，既帶來了一定程度的資源耗費，也使臨床教學效率變得低下。而采用醫(yī)用模擬人和仿頭模的拍攝訓練可以模仿患者拍攝體位，拍攝者能夠反復用口唇拉鉤撐開仿頭模型口唇，在安放反光板的過程中，不用擔心引起被拍攝者的任何不適，便于指導拍攝者找到最佳拍攝體位與反光板放置角度，便于在同一個位置重復和反復訓練，因此仿頭模訓練會使學員拍攝照片的客觀標準提高。其次由于是在仿頭模型上訓練，在拍攝中不需要更換反光板和口唇拉鉤，不需要像互訓組那樣需要占用過多椅位和過多臨床教學課時，且能方便醫(yī)師一對多人帶教，節(jié)約了教學資源，提高研究生的學習效率和效果。

3.3仿頭模拍攝訓練有利于提高研究生的心理適應力在拍攝訓練中研究生普遍擔心訓練操作會讓自己或者對方產生不適甚至出現輕度焦慮[6]，同時表示拍攝者如果有在仿頭模型訓練的基礎會降低這種焦慮，仿頭模訓練可以成為一種在理論授課與臨床實踐之間的過渡訓練。尤其考慮兒童好動、不易耐受不適的特殊性，在為兒童拍攝面合像照之前進行仿頭模型拍攝訓練就更有意義，適合成為口腔醫(yī)學生從理論到臨床實踐的橋梁課程[6]。而且該訓練可以避免產生不必要的醫(yī)患矛盾，因為患者在見習組中被拍攝時間延長，容易出現對帶教科室及帶教老師不滿的情緒[7]。

3.4仿頭模拍攝訓練存在的問題與展望在教學上單一的使用仿頭模型作為拍攝訓練手段也是不夠的，本研究結果顯示，仿頭模組的患者滿意程度要低于見習組，原因在于仿頭模組不能達到真人化的醫(yī)患溝通交流，目前這個問題可以通過讓仿頭模拍攝訓練和臨床見習結合起來，使得拍攝者在具備一定臨床實踐經驗基礎上再學習臨床醫(yī)患溝通語言，相信應該可以達到較好的教學目的。仿頭模型拍攝訓練雖然不是完美的拍攝訓練方法，但其對兒童口腔臨床還是對口腔其他學科都有較好的應用前景。首先，仿頭顱模型相當于標準的拍攝參照物，便于標準化的教學和示范及考試。第二，學員在仿頭模上練習拍攝，沒有面對真實患者的緊張甚至恐懼情緒，心態(tài)放松更利于拍攝技能提高。第三，學員在仿頭模型上可以反復操作，不用擔心拍攝對象的任何不適。第四，便于教師在示教過程中發(fā)現問題，教師可以隨時糾正學員的姿勢與拍攝體位，方便教師和學生的交流溝通。

綜上所述，仿頭模拍攝訓練對于有面合像拍攝經驗的研究生仍然有很好的培訓效果，能夠提升其拍攝能力，仿頭模型做為傳統(tǒng)的教學用具，通過拓寬其適用性，不斷適應臨床工作的新要求，才能通過教學反哺臨床，配合臨床與時俱進。