張振坤, 王筱芳, 吳福勇

(山東省壽光市人民醫(yī)院腫瘤科， 山東 壽光 262700)

近幾年隨著生活水平的不斷提高，人們的飲食和生活習慣都有了一定的改變，胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增高趨勢[1]。對胃癌患者做到早發(fā)現(xiàn)早治療，對改善其生活質(zhì)量等方面具有十分重要的意義[2]。目前，臨床治療胃癌最常見的方式就是化療[3]。本研究應用阿帕替尼靶向治療聯(lián)合調(diào)強放療在胃癌患者中取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月-2012年3月本院收治的胃癌患者120例，根據(jù)對患者的不同治療方式，隨機分為對照組和研究組。對照組患者60例，其中男性29例，女性31例，年齡43～76歲，平均年齡(52. 3±4.2)歲；研究組患者60例，其中男性32例，女性28例，年齡 44～78歲，平均年齡(56.3±4.8)歲。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)無法耐受化療者和二線化療失敗的患者；(2)未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移(M0)的患者；(3)病理類型：未分化癌,低分化癌,腺癌, 腺鱗癌，鱗癌。(4)無心肺功能異常，Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)≥70。(5)印戒細胞癌對放療不敏感，通常不做放療。2組患者自愿接受研究治療，并且對本研究全部知情。排除標準：(1)患有精神疾病的患者；(2)語言溝通功能障礙的患者；(3)不配合本次研究的患者。

1.3方法

1.3.1 對照組治療方法 對照組僅給予阿帕替尼靶向治療：口服阿帕替尼(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥證字H20140051、國藥準字H20140105)，500 mg/d。餐后半小時服用(每日服藥的時間應盡可能相同)，以溫開水送服。療程中漏服阿帕替尼的劑量不能補充。治療時間：連續(xù)服用，直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應。

1.3.2 研究組治療方法 研究組在對照組基礎上聯(lián)合調(diào)強放療?？诜⑴撂婺岬?天開始行調(diào)強放療[4]。首先確定放療的靶區(qū)和合適的劑量：患者至少空腹4 h后進行定位，10 min后患者口服20%泛影葡胺+水200 mL；取臥位仰頭，患者雙手抱肘到額頭處，擺好激光燈的位置；由膈上5 cm左右至臍水平進行掃描，層間距一般為5 mm。之后對CT掃描后的圖像資料，傳入計劃系統(tǒng)進行圖像重建，在圖像資料上勾畫靶區(qū)，其中瘤床、吻合口、區(qū)域淋巴結均屬于靶區(qū)。患者的胃癌淋巴引流區(qū)域主要在胃周、肝門、胰周淋巴結、腹主動脈旁淋巴結處[5]。賁門近端位置1/3病變，一般淋巴結比較少。之后對患者進行劑量體積組方圖(dose-volume histogram，DVH)評價：使用90%劑量左右曲線包圍計劃靶區(qū)(Planning Target Volume，PTV)，靶區(qū)的劑量一般為90%～110%，靶區(qū)內(nèi)使用最高劑量，脊髓劑量 ≤45 Gy左右，大部分肝臟能夠承受的最大劑量≤30 Gy左右，一側(cè)腎臟1/3體積能夠接受的最大劑量一般≤22.5 Gy左右，另一側(cè)的腎臟1/3體積能夠接受的最大劑量一般≤45 Gy左右[6]。

1.4評價指標不良反應評價標準根據(jù)WHO標準的藥物不良反應NCI CTC3.0版體系進行評分，分為0～4度。手術依從性評價標準，采取問卷調(diào)查的方法，對患者進行手術依從性的調(diào)查，主要評價飲食、運動和服藥依從性3項，手術依從性5分為穩(wěn)定值，5分以上表示依從性較差，5分以內(nèi)表示依從性較好?？傮w生存期(overall survival，OS)是患者接受治療開始到患者死亡或失去訪問的時間；無進展生存期(PFS)表示患者從接受治療開始直至腫瘤進展、患者死亡或失訪。對患者在社會功能、軀體功能、角色功能以及認知功能方面的生活質(zhì)量進行對比，總分100分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

2 結果

2.12組患者毒副反應比較治療后研究組患者惡心嘔吐、骨髓抑制、上消化道出血的毒副反應明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的毒副反應對比/例(%)

2.22組患者手術依從性對比治療后研究組患者的飲食依從性、運動依從性、服藥依從性均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.32組患者的生活質(zhì)量對比治療后研究組患者的生活質(zhì)量社會功能、軀體功能、角色功能、認知功能明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者手術依從性對比(分， ±s)

2.42組患者的近、遠期療效對比治療后研究組患者的近、遠期療效明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 2組患者生活質(zhì)量對比(分， ±s)

注：組內(nèi)比較,aP<0.05； 組間比較，bP<0.05。

表4 2組患者近、遠期療效對比/例(%)

3 討論

很多研究表明胃癌輔助放療對提高胃癌患者的生存率和局控率方面具有很重要的作用，綜合治療的一個重要環(huán)節(jié)就是放射治療[7]。在我國，進展期胃癌的比例超過75%，對部分進展期胃癌患者即使采用根治性手術，但預后效果仍很差。有研究顯示輔助放療可以提高胃癌患者生存率，常用的三維適形放療對胃部進行高劑量的照射能產(chǎn)生顯著的毒性反應，因此越來越多的患者關注對劑量和毒性進行降低的問題[8]。調(diào)強放射治療改善了靶區(qū)勾畫和放療實施，其基礎是三維適形照射，將對照射野截面內(nèi)諸點進行調(diào)整，然后把劑量輸出，將放射野分成更小以及更多的小野，對每個小野來說，均能對劑量的具體強度進行獨自改變。這對照射的精準性有一定的促進作用，使腫瘤靶區(qū)定位更為準確，從而減少了形成腫瘤靶區(qū)邊緣所需的劑量?？偠灾?，調(diào)強放療的劑量學優(yōu)勢很明顯，對靶區(qū)劑量的均勻性和適形度的提高很有幫助，對正常組織的照射劑量也能有所減少，很大程度地降低了患者的放療副反應，提高了臨床治療效果[9]。本研究結果顯示，治療后研究組患者的近、遠期療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

血管內(nèi)皮生長因子利用對血管內(nèi)增殖細胞和血管通透性的增加產(chǎn)生刺激性，從而形成腫瘤血管,直接影響腫瘤發(fā)生的幾率、生長和轉(zhuǎn)移過程發(fā)展。近幾年血管內(nèi)皮生長因子受體和傳導通路中用酪氨酸激酶藥物作為引線研究治愈胃癌有了突破性進展。阿帕替尼靶向治療是一種分子靶向抗腫瘤藥物，阿帕替尼片可用于治療晚期非鱗非小細胞肺癌、胃癌、肝癌等，可以選擇性地控制血管內(nèi)皮生長因子的受體，抑制腫瘤血管的生長[10]。

胃癌分子靶向的調(diào)強放療，使血管內(nèi)皮生長因子受體能夠降低增敏性。主要有幾方面的原因：一是會直接影響細胞周期，因此調(diào)強放療能夠抑制細胞進入間期，降低間期細胞比例，使處于生長期、分裂期的腫瘤細胞比例下降；二是控制放射治療后表皮生長因子受體被磷酸化，從而盡量避免腫瘤細胞繼續(xù)擴散；三是增加放射性治療造成的細胞死亡率；四是盡量修復放療帶來的傷害[11]。血管內(nèi)皮生長因子受體調(diào)強放療應用的臨床研究表明，治療方案主要針對患者頭頸、肺、結直腸等部位。有研究結果表明血管內(nèi)皮生長因子受體調(diào)強放療應用能有效地控制病情，也會出現(xiàn)一些可以調(diào)控的不良反應[12]。本次研究結果顯示，治療后研究組患者的毒副反應明顯低于對照組(P<0.05)。

隨著生活水平的不斷提高，人們在飲食結構和習慣方面發(fā)生很大變化。導致患胃癌的機率增高的原因包括不規(guī)律的作息時間、不合理的飲食結構以及不合格的食品質(zhì)量等[13]。目前主要通過化療對晚期胃癌進行治療。阿帕替尼靶向治療能高度選擇性地對血管內(nèi)皮生長因子受體的酶活性進行抑制，從而把血管內(nèi)皮生長因子和其受體結合后的傳導通路進行阻斷，對生成腫瘤血管產(chǎn)生了抑制作用[14]。作為新一代小分子血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑的阿帕替尼靶向治療，可以與受體細胞內(nèi)的酪氨酸ATP結合位點進行有效的競爭性結合，從而抑制酪氨酸激酶的活性，阻斷血管內(nèi)皮生長因子與信號結合，達到阻礙腫瘤生長的目的[15]。有研究表明用阿帕替尼靶向治療可以更安全地治療晚期胃癌，減輕患者的病痛，提高患者依從性，患者有比較高的滿意度[16]。本研究結果顯示，治療后研究組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。為了能夠科學合理地使用阿帕替尼，應對改該藥物的適應證和禁忌證有充分的了解，從而對不良反應進行預防[17]：(1)適應證：接受過2種化療之后的患者，化療后復發(fā)的胃癌患者；接受治療的一般情況良好的患者[18]。(2)禁忌證：對藥物成分有過敏反應的患者；腎功能重度不全的患者；高血壓的患者；伴有活動性出血、潰瘍和其他疾病癥狀的患者；術后1個月內(nèi)的患者[19]。

綜上所述，與無法耐受化療的胃癌患者相比二線化療失敗的胃癌患者，應用阿帕替尼靶向治療聯(lián)合調(diào)強放療，可明顯改善其病情，值得臨床進一步推廣。