陳開來，李 兵，苗增利，龐明治，魯曉杰

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，無錫 214002

高血壓基底節(jié)腦出血是最常見的腦出血疾病之一，其致死率和致殘率均占所有腦血管疾病的首位。腦出血后早期外科手術(shù)清除基底節(jié)血腫不僅可以減輕血腫壓迫導(dǎo)致的顱高壓和腦水腫，還可以減少血腫吸收過程中釋放出的各種毒性介質(zhì)造成的間接傷害，從而提高治療效果[1-2]。高血壓基底節(jié)腦出血的手術(shù)方式較多，其中顯微外科手術(shù)可有效清除血腫，盡早消除顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的直接和間接神經(jīng)功能損傷，從而改善患者預(yù)后。我科近年來采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)技術(shù)治療50例急性期高血壓基底節(jié)腦出血患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2012年1月至2017年6月采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療50例高血壓基底節(jié)腦出血患者。其中，男性34例，女性16例；年齡35～82歲，平均(57.24±12.27)歲。50例患者顱內(nèi)血腫量30～100 mL，其中30～60 mL者27例、60～90 mL者20例、大于90 mL者3例。10例伴血腫破入側(cè)腦室。手術(shù)時(shí)間距發(fā)病時(shí)間均在48 h內(nèi)。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：3～5分2例，6～8分41例，9～11分7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)患者既往有明確高血壓病史，入院后經(jīng)體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查診斷明確為原發(fā)性高血壓基底節(jié)腦出血，排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦腫瘤卒中等其他原因?qū)е碌哪X出血；(2)患者術(shù)前意識(shí)障礙，GCS評(píng)分3～11分；(3)影像學(xué)顯示血腫量大于30 mL；(4)排除其他器官和系統(tǒng)的嚴(yán)重合并癥；(5)排除術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大且呼吸、循環(huán)衰竭患者。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)血腫位置和患者病情特點(diǎn)，一般采用直徑約5 cm的小骨窗開顱。若患者術(shù)前出現(xiàn)腦疝癥狀，估計(jì)術(shù)后顱內(nèi)壓較高，則采取一側(cè)額顳頂切口或一側(cè)顳部馬蹄形切口開顱，血腫清除后同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。切開硬腦膜后，根據(jù)基底節(jié)血腫部位、腦腫脹程度等因素，采用以下幾種入路到達(dá)島葉。(1)CT顯示血腫主體位于基底節(jié)前部即尾狀核、外囊、殼核前部區(qū)域時(shí)，打開硬膜后，手術(shù)顯微鏡下解剖分離近端顱底側(cè)外側(cè)裂池(一般打開約3 cm蛛網(wǎng)膜池即可)，打開側(cè)裂池后即釋放腦脊液，繼續(xù)分離至大腦中動(dòng)脈分叉處。此處深部即島葉頂部以及島閾，切開島葉前部皮質(zhì)約1 cm，進(jìn)入血腫腔清除血腫。(2)CT顯示血腫主體位于基底節(jié)后部即內(nèi)囊膝部后時(shí)，打開硬腦膜后，顯微鏡下解剖分離外側(cè)裂遠(yuǎn)端，即分離靠近中央溝下端處的外側(cè)裂，到達(dá)島葉表面后行皮壓造瘺到達(dá)血腫腔。(3)患者側(cè)裂池粘連、顱內(nèi)壓高、腦水腫明顯及出現(xiàn)病情危急癥狀(如瞳孔散大)時(shí)，首先分離側(cè)裂池較為困難，且會(huì)造成分離處損傷。對(duì)于此類患者可先行血腫腔穿刺術(shù)，抽吸出部分未完全凝固血腫，待顱內(nèi)壓和腦腫脹一定程度降低后，再解剖分離外側(cè)裂池，到達(dá)血腫腔清除血腫。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT。術(shù)后3個(gè)月至半年采用GCS評(píng)價(jià)療效。1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷；3級(jí)：重殘，生活不能自理；4級(jí)：輕中度殘疾，生活能自理；5級(jí)：良好，能工作和學(xué)習(xí)。

2 結(jié) 果

2.1 療 效 50例患者中，43例(86%)血腫清除量大于90%，7例(14%)血腫清除量為80%～90%(圖1)。37例患者術(shù)后接受了氣管切開術(shù)，其中33例接受呼吸機(jī)輔助通氣。50例患者術(shù)后無傷口和顱內(nèi)感染發(fā)生，無顱內(nèi)再出血發(fā)生；出現(xiàn)肺部感染41例，消化道應(yīng)激性潰瘍14例，腎功能不全7例。除4例因嚴(yán)重肺部感染而死亡外，其余術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)前后CT圖

2.2 隨 訪 術(shù)后隨訪3個(gè)月至半年，死亡4例(8%)。此4例術(shù)前均病情危重：瞳孔散大、顱內(nèi)血腫量大于60 mL、GCS評(píng)分均在6分以下，術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)均死于肺部感染導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)功能衰竭。其余患者GCS評(píng)分：2分11例(22%)，3分16例(32%)，4分14例(28%)，5分5例(10%)。

3 討 論

單純的內(nèi)科保守療法對(duì)于高血壓基底節(jié)腦出血血腫量大、意識(shí)水平差的患者效果較差。外科手術(shù)治療的意義在于盡可能挽救患者生命和促進(jìn)術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。盡早手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，可解除血腫對(duì)正常腦神經(jīng)組織的直接壓迫，以及減少一系列繼發(fā)性病理變化，如血凝塊釋放的血管活性物質(zhì)、血腫周圍水腫帶的炎性反應(yīng)等，進(jìn)而有助于減緩腦水腫的發(fā)展，且對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能的保護(hù)和改善有重要意義[3-5]。

以往常規(guī)額顳開顱清除基底節(jié)血腫術(shù)中需通過直接切開一側(cè)顳上、中回腦皮質(zhì)直接進(jìn)入血腫腔。這對(duì)正常腦組織的損傷較大，術(shù)后腦水腫較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視野缺損和失語(yǔ)癥。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)血腫，對(duì)腦組織的副損傷小，從而最大限度地保護(hù)了正常腦組織，并且術(shù)后腦水腫較輕，有利于患者恢復(fù)。

島葉位于額、顳、頂葉與紋狀體之間，是大腦皮壓以外側(cè)裂為中心向內(nèi)反折形成的腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。島葉由額葉、顳葉和頂葉形成的島蓋包圍，皮質(zhì)下覆蓋屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊和丘腦。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路是進(jìn)入基底節(jié)區(qū)距離最短且損傷最小的手術(shù)入路。術(shù)中打開外側(cè)裂后，只須在島葉上切開深度不到1 cm的腦皮質(zhì)即可以進(jìn)入血腫腔[6-8]。而經(jīng)顳上、中回入路清除基底節(jié)血腫術(shù)中顳橫回受損的風(fēng)險(xiǎn)較大，患者術(shù)后有發(fā)生感受性失語(yǔ)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，基底節(jié)腦出血大多為外側(cè)豆紋動(dòng)脈及其分支出血，而出血處一般距離島葉較近，且多偏向額葉方向。因此，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路較易找到出血點(diǎn)，在顯微鏡直視下有助于妥善止血。

經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除高血壓基底節(jié)腦出血手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。(1)保護(hù)側(cè)裂引流靜脈和大腦中動(dòng)脈的分支血管，避免其損傷后導(dǎo)致腦梗死和加重腦水腫。(2)從血腫中心部位開始清除血塊，術(shù)中通過調(diào)整顯微鏡角度和方向到達(dá)血腫邊緣的水腫帶(此處一般色澤微黃，不宜損傷)，以保護(hù)此處的缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞。(3)豆紋體動(dòng)脈出血點(diǎn)常位于偏前方額葉側(cè)，在清除此處血腫塊時(shí)不宜勉強(qiáng)，必要時(shí)殘留部分血腫。這樣既不影響減壓效果，又可避免此處再次出血。(4)血腫清除過程中吸引器的吸引力要小，具體力度以獲取清晰術(shù)野的最小力度為宜；盡量少用電凝燒灼止血，如遇血管活動(dòng)性出血，應(yīng)在顯微鏡下用較弱電凝精確止血；少量靜脈性滲血可予止血紗布、明膠海綿壓迫止血。(5)采用額顳部直徑約5 cm的小骨窗一般足以進(jìn)行絕大部分血腫清除術(shù)。若患者術(shù)前出現(xiàn)腦疝癥狀，術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)壓可能較高，則采取大骨瓣開顱，血腫清除后同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)以緩解顱高壓癥狀。(6)對(duì)于顱內(nèi)壓高、腦水腫明顯、術(shù)前血腫量大以及病情危急等患者，因打開硬腦膜后直接解剖外側(cè)裂較為困難，且損傷此處血管、神經(jīng)組織的風(fēng)險(xiǎn)較大，可先行血腫腔穿刺術(shù)，抽吸出部分未凝固的血腫，待顱內(nèi)壓降低后再分離外側(cè)裂池清除血腫，同時(shí)釋放外側(cè)裂池的腦脊液，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效較好。該方法可以及時(shí)和較為徹底地清除血腫，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓、減少血腫對(duì)周圍神經(jīng)組織的損傷。但是，該術(shù)式對(duì)外科醫(yī)師的手術(shù)操作技術(shù)要求較高，故豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)是該手術(shù)方式獲得理想治療效果的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。