劉文娟，季建林，洪 燕，茅 琳*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，上海 200032 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海市輔助生殖與優(yōu)生重點實驗室，上海 200135

目前我國不孕不育發(fā)病率約為10%[1]，且有逐年上升趨勢。我國輔助生育技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)已開展20余年，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET)手段被越來越多的患者采用。但是，近年有研究[2]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)接受IVF-ET治療的不孕不育患者仍將其作為保守治療失敗后迫不得已的選擇。面對“不孕不育癥必須接受IVF-ET治療”這一雙重創(chuàng)傷性事件，夫婦雙方均會產(chǎn)生抑郁、焦慮等一系列不良心理反應(yīng)。Meta分析結(jié)果[3]顯示，治療前夫婦雙方的抑郁、焦慮等情緒變化會明顯影響IVF-ET的成功率。因此，IVF-ET治療前對夫婦雙方心理狀態(tài)的評估以及對存在顯著抑郁、焦慮患者的心理干預(yù)是有必要的。本研究旨在對首次IVF-ET治療的夫婦雙方術(shù)前心理應(yīng)激狀況，尤其是“不孕不育癥必須接受IVF-ET治療”這一特定創(chuàng)傷事件對雙方造成的影響，進行評估和比較，為制定合理的心理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2014年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心等待接受首次體外受精-胚胎移植治療的夫婦。納入標準：(1)首次接受IVF-ET治療；(2)初中以上文化程度。排除標準：嚴重智力或視聽障礙，無法完成問卷者。本研究共納入等待接受首次IVF-ET治療的夫婦278對。女性年齡26～43歲，平均(30.99±4.40)歲，不育年限范圍2～11年，平均(4.62±2.76)年，中位不育3年；男性28～46歲，平均(33.26±5.38)歲，不育年限2～16年，平均(4.35±2.90)年，中位不育3年。男、女性年齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。男女性間不孕不育類型(原發(fā)或繼發(fā))、居住地、文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)仁濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 測量方法 壓力感知量表(perceived stress scale, PSS)采用張瀾等[4]修訂翻譯的壓力感知量表中文版，包括14個項目，進行5級評分。該量表主要測量患者最近1個月來所知覺到的主觀壓力，分值越高表明感受到的壓力越大。根據(jù)楊廷忠[5]的研究，PSS量表中國常模之女性樣本分值平均為(24.68±5.61)分，男性平均為(23.78±5.95)分。

抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)包括20個條目，各條目按出現(xiàn)頻率進行等級評分。該量表用于評價被試者的抑郁水平。中國常模平均SDS為(41.88±10.57)分；53～62分為輕度，63～72分為中度，73分以上為重度[6]。

焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)包括20個條目，各條目按出現(xiàn)頻率進行等級評分。該量表用于評價被試者的焦慮水平。中國常模平均為(37.23±12.59)分；50～59分為輕度，60～69為中度，70分以上為重度[6]。

事件影響量表修訂版(impact of event scale-revised, IES-R)是由Weiss和Marmar于1997年對Horowitz的事件影響量表(impact of events, IES)進行修訂后完成的自陳式問卷，用于測量和評估被試對象對特殊生活事件的災(zāi)難性體驗[7]。IES-R共有22個條目，分為侵襲性癥狀、回避癥狀、高喚醒癥狀3個分量表。該量表可用于評估特定創(chuàng)傷事件后的應(yīng)激狀況[8]；該量表可以較好地評估特定生活壓力事件對被試者的影響[9]。因此，本研究采用此量表來評估“不孕不育癥必須接受IVF-ET治療”這一特定事件對患者造成的應(yīng)激影響。IES-R評分反映癥狀嚴重程度：0～7分無癥狀，8～25分為輕度，26～43分為中度，44～88分為重度。IES總分超過19分應(yīng)引起臨床高度關(guān)注[7]；國內(nèi)相關(guān)研究[10-11]也沿用了這一標準。因此，本研究中將IES總分19分以上作為創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀的檢出標準。

1.3 評估方式 在進入治療周期前(30±1) d(IVF-ET治療前談話簽字當天)，對等待首次IVF-ET治療的夫婦說明調(diào)查目的、方法、意義，發(fā)放調(diào)查問卷，由被調(diào)查對象獨立填寫，現(xiàn)場收回。

2 結(jié) 果

2.1 男女性受試者抑郁、焦慮、創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀檢出率的比較 共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷556 份，問卷回收率為92.67%。結(jié)果(表1)表明：等待首次IVF-ET 治療的278對夫婦中，女性和男性抑郁癥狀檢出率分別為28.8%、31.3%，焦慮癥狀檢出率分別為14.4%、19.4%；男女間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。278對夫婦中，“不孕不育癥必須接受IVF-ET治療”這一特定創(chuàng)傷事件造成明顯應(yīng)激反應(yīng)(IES-R大于19分)的女性和男性分別為162例、132例，創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀檢出率分別為58.3%、47.5%(P<0.05)。

表1 男女性受試者抑郁、焦慮、創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀檢出率比較 N=278，n(%)

SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表；IES-R：事件影響量表修訂版.*P<0.05與女性相比

2.2 男女性受試者抑郁、焦慮、創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀嚴重程度分布的比較 結(jié)果(表2)表明：等待首次IVF-ET治療的278對夫婦中，抑郁、焦慮和創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀評分嚴重程度為中度以上的女性分別為27例(9.7%)、7例(2.5%)和117例(42.1%)，男性分別為29例(10.4%)、8例(2.9%)和94例(33.8%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 男女性受試者壓力感知、抑郁、焦慮、創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀的比較 結(jié)果(表3)表明：等待首次IVF-ET治療的男性和女性抑郁、焦慮和壓力感知評分均高于常模(P<0.05)，男女性間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?！安辉胁挥Y必須接受IVF-ET治療”這一特定事件相關(guān)的創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀評分中，女性患者高于男性(P<0.05)。

表2 男女性受試者抑郁、焦慮、創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀嚴重程度分布 N=278，n(%)

SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表；IES-R：事件影響量表修訂版

表3 男女性受試者壓力感知、抑郁、焦慮、創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀評分的比較 ，分

SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表；PSS：壓力感知量表；IES-R：事件影響量表修訂版.*P<0.05與同性別常模相比；△P<0.05與女性IES-R相比

3 討 論

目前國內(nèi)外關(guān)于IVF-ET治療夫婦雙方心理狀態(tài)的研究均較少。本研究顯示，等待首次IVF-ET治療的夫婦雙方均有顯著高于常模水平的抑郁、焦慮情緒以及主觀感知壓力，這與國內(nèi)外既往研究[8,12-13]結(jié)果相一致。IVF-ET治療可能是不孕不育癥夫婦保守治療失敗后的最后一線希望，加之其過程冗長、費用昂貴、成功率較低，患者常產(chǎn)生負面情緒和心理壓力。有研究[14]認為，抑郁和焦慮癥狀發(fā)生率在確診不孕不育癥后4～6年以及IVF-ET治療失敗時達峰值。本研究中患者不孕不育癥病程多為4～6年，因此可能存在較高的抑郁、焦慮水平。

本研究采用IES-R評分評估“不孕不育癥必須接受IVF-ET治療”這一特定創(chuàng)傷事件對夫婦雙方造成的心理影響。結(jié)果顯示，夫婦雙方普遍存在侵襲性癥狀、回避以及警覺性增高的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥候群，男女性癥狀檢出率分別達47.5%、58.3%，明顯高于相關(guān)研究[8]。這反映在我國重視家庭文化背景之下，不孕不育癥患者可能承受更多的心理壓力。另外，近年來有研究[2]發(fā)現(xiàn)，由于對治療技術(shù)了解較少，近50%接受IVF-ET治療的夫婦既擔心治療對自身和子代的影響，還憂慮社會輿論壓力。

本研究中女性的抑郁、焦慮檢出率與董悅芝等[12]的研究基本一致。既往國內(nèi)相關(guān)研究[3,12,15]未評估患者癥狀的嚴重程度。本研究中，女性抑郁和創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀評分嚴重程度達中度及以上分別為9.7%、42.1%，提示心理干預(yù)的必要性。本研究中男性的抑郁、焦慮檢出率均高于董悅芝等[12]的研究，抑郁和創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀評分嚴重程度達中度及以上分別為10.4%、33.8%，可能與調(diào)查選擇的時間點有關(guān)。調(diào)查時間點為進入治療周期前(30±1) d，即IVF-ET治療前談話簽字當天，選擇初衷是考慮患者對問卷調(diào)查的配合度更高，這個時間點夫婦雙方對治療的風(fēng)險顧慮和結(jié)果期待都較顯著，而男性常為家庭決策者，可能表現(xiàn)出更高的焦慮、抑郁水平。本研究中男性患者抑郁水平明顯高于國外研究[8]，可能與我國傳統(tǒng)文化中“孝道”的傳宗接代的要求有關(guān)。

比較本研究中男性和女性的心理應(yīng)激水平，雙方壓力感知、抑郁和焦慮癥狀方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，IVF-ET治療相關(guān)的創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀在女性患者中更為顯著。因為控制性超排卵，各項血液、超聲檢查，取卵、胚胎移植手術(shù)等一系列檢查和治療措施可能增加女性身體的痛苦；來自家庭及社會的壓力、高額醫(yī)療費用及對妊娠的迫切期望，則會帶來額外的精神痛苦。

目前國內(nèi)對IVF-ET治療患者進行心理干預(yù)，大多局限于女性心理健康教育，個體或團體心理咨詢或治療[15]。男性心理狀態(tài)則很少被關(guān)注，即使男性參加夫妻咨詢，更多是作為幫助改善女性心理狀態(tài)的輔助角色。國內(nèi)外對男性心理狀況的研究也較為匱乏[15-16]。本研究結(jié)果提示男性的心理健康不容忽視。對接受IVF-ET治療的患者，應(yīng)對夫婦雙方進行心理評估和有針對性的干預(yù)，可采取個體、夫妻或團體咨詢的方式。對女性心理干預(yù)要側(cè)重于IVF-ET治療相關(guān)的健康教育，在治療過程中提供更多心理支持，以減輕創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀。另外，有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，IVF-ET治療可對患者婚姻關(guān)系造成影響，進而影響夫妻雙方的心理健康水平。因此，需要加強這方面的心理評估，并及時進行必要的婚姻咨詢。

本研究為橫斷面研究，在現(xiàn)有收集的數(shù)據(jù)中未能有效分析焦慮、抑郁癥狀的相關(guān)影響因素。在今后工作中，擬采用多中心前瞻性研究對IVF-ET治療患者的情緒問題與危險因素展開進一步調(diào)查，探討適宜的心理評估篩查時機，并制定適合我國擬接受IVF-ET治療患者情緒障礙的心理干預(yù)模式。