李瑞莉　　趙建萍　　魏萬(wàn)宏　　馬芳芳　郭敏

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)開(kāi)展品管圈縮短急性缺血性腦卒中患者DNT的效果。 方法 組建品管圈活動(dòng)小組，分析急性缺血性腦卒中患者DNT過(guò)長(zhǎng)的原因，確定重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)，制定并實(shí)施對(duì)策。選取我院2016年3～4月實(shí)行品管圈前的15例腦卒中患者為對(duì)照組，2016年5～8月品管圈活動(dòng)實(shí)施后32例腦卒中患者為觀察組。對(duì)比兩組溶栓病例的DNT，比較并優(yōu)化急診、化驗(yàn)、溝通三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)多耗時(shí)。 結(jié)果 觀察組腦卒中患者DNT平均耗時(shí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組急性缺血性腦卒中患者超過(guò)110 min的病例5例，觀察組超過(guò)110 min的病例0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者急診處置、血標(biāo)本化驗(yàn)和溝通簽字三項(xiàng)平均耗時(shí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 品管圈活動(dòng)能有效規(guī)范腦卒中急診救治流程，縮短急性缺血性患者DNT。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；急性缺血性腦卒中；DNT

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）13-0134-03

Effect evaluation of quality control circle on shortening DNT in patients with cerebral ischemic stroke

LI Ruili1 ZHAO Jianping2 WEI Wanhong3 MA Fangfang4 GUO Min5

1.Department of Neurology，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100， China；2.Department of Emergency，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100，China；3.College of Nursing， Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China；4.Department of Quality Safety，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100， China； 5.College of Public Health， Zhengzhou university， Zhengzhou 450001， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of the quality control circle（QCC） on shortening DNT in patients with cerebral ischemic stroke. Methods QCC activity group had been established and the reasons for the DNT extension in patients with cerebral ischemic stroke were analyzed so as to identify key improvement links and to formulate and to implement countermeasures. Fifteen cases with cerebral ischemic stroke in our hospital before the implementation of QCC from March to April in 2016 were selected as the control group， and 32 cases of patients with cerebral ischemic stroke after the implementation of QCC activities from May to August in 2016 were selected as the observation group. DNT in the two groups of thrombolytic cases were compared， and the more time consuming of emergency， blood test and signature communication were compared and optimized. Results The average DNT of patients with acute cerebral stroke in the observation group was significantly shorter than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 5 cases with more than 110min DNT in the control group and no case with more than 110min DNT in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average time consuming in emergency treatment， blood specimen test and signature communication in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Through the implementation of QCC can effectively regulate the emergency treatment process of stroke and shorten the DNT in patients with cerebral ischemic diseases.

[Key words] QCC；Cerebral ischemic stroke；DNT

急性缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是目前致死、致殘的最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件。目前，我國(guó)腦卒中生存患者約有 70%～85%不同程度地喪失生活和工作能力[1]，幾乎每12秒鐘就有1人死于腦卒中[2]。2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/腦卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的指南提出，患者到達(dá)醫(yī)院至開(kāi)始靜脈溶栓的時(shí)間（door to needle time，DNT）需在60 min內(nèi)[3]。有研究應(yīng)用時(shí)間目標(biāo)管理、流程再造等方法[4，5]，有效縮短了DNT。2016年2月前，我院曾采取多種方法，開(kāi)辟綠色通道，DNT已經(jīng)控制在89.88 min。為了盡力提高患者的救治效果，2016年3月我院急診科、神經(jīng)內(nèi)科、化驗(yàn)室、CT室等多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展以縮短腦卒中患者DNT的品管圈活動(dòng)，取得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3～4月改善前的15例CIS患者為對(duì)照組，年齡47～83歲，平均（68.60±3.28）歲；選取2016年5～8月改善后的32例CIS患者為觀察組，年齡41～76歲，平均（62.06±1.74）歲，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：①觀察期間我院收治的CIS患者并接受溶栓治療者；②患者知情同意。排除資料收集不完整者者。對(duì)照組CIS患者采用常規(guī)治療處理，觀察組采用實(shí)施品管圈活動(dòng)的治療處理。

1.2 方法

1.2.1 品管圈活動(dòng)前現(xiàn)狀及延誤時(shí)間原因分析 為了縮短CIS患者DNT，醫(yī)院卒中中心組織9名圈員開(kāi)展品管圈活動(dòng)，均齡35歲，成立“菩提圈”，選定主題“縮短急性缺血性腦卒中患者DNT”。通過(guò)梳理現(xiàn)有流程，確定圈活動(dòng)改善重點(diǎn)，包括急診科診斷處置時(shí)間、化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間、CT檢查、溶栓溝通、藥物準(zhǔn)備、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分六個(gè)環(huán)節(jié)。經(jīng)現(xiàn)狀查檢數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析，得出化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間、簽字溝通時(shí)間、急診診斷處置時(shí)間為影響DNT耗時(shí)長(zhǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)：降低急性缺血性卒中患者DNT至≤60 min[6-9]。

組織圈員運(yùn)用魚(yú)骨圖手法，對(duì)化驗(yàn)、溝通、急診關(guān)鍵環(huán)節(jié)耗時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行原因解析，由圈員投票選出要因，并結(jié)合現(xiàn)況查檢中的具體病例對(duì)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證。根據(jù)“二八原則”確定急診處置時(shí)間長(zhǎng)的主要真因是“缺乏專業(yè)知識(shí)”和“癥狀不典型”，化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)的主要真因是“采血管無(wú)特殊標(biāo)識(shí)”“標(biāo)本無(wú)專人負(fù)責(zé)”以及“化驗(yàn)人員對(duì)縮短化驗(yàn)時(shí)間重要性認(rèn)識(shí)不足”，醫(yī)患溝通時(shí)間長(zhǎng)的主要真因是“患方缺乏溶栓知識(shí)”和“醫(yī)師缺乏溝通技巧”。

1.2.2對(duì)策擬定與實(shí)施 全體圈員就備選方案的可行性、經(jīng)濟(jì)性及效益性進(jìn)行對(duì)策選定，以“5、3、1”評(píng)分法，根據(jù)80/20原則，將得分在108分以上的方案作為采用對(duì)策。根據(jù)ECRS原則，將部分內(nèi)容相近的對(duì)策予以整合，最終確定四大對(duì)策內(nèi)容，分別為：加強(qiáng)急救人員專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)患方進(jìn)行多種形式知識(shí)宣教，提高化驗(yàn)人員對(duì)縮短溶栓時(shí)間重要性認(rèn)知并優(yōu)化化驗(yàn)流程，建立多科室、多層次的溝通團(tuán)隊(duì)。對(duì)策實(shí)施后，根據(jù)查檢情況進(jìn)行效果確認(rèn)，并在品管圈活動(dòng)結(jié)束后形成卒中患者急診救治標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察比較兩組溶栓病例DNT變化、各環(huán)節(jié)所需時(shí)間變化及關(guān)鍵環(huán)節(jié)多耗時(shí)變化，記錄、比較卒中患者DNT實(shí)際情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 改善重點(diǎn)選定

全體圈員通過(guò)自設(shè)查檢表分別對(duì)急診處置、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、血標(biāo)本化驗(yàn)、CT檢查、與患方溝通簽字和藥物準(zhǔn)備六個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)際耗時(shí)（S）和綠色通道完全暢通情況下的耗時(shí)即優(yōu)化時(shí)間（Y）進(jìn)行了認(rèn)真檢查，根據(jù)S、Y的差值計(jì)算出各環(huán)節(jié)的多耗時(shí)D，并依據(jù)80/20原則確定縮短DNT的改善重點(diǎn)為血標(biāo)本化驗(yàn)、與患方溝通簽字和急診處置三個(gè)環(huán)節(jié)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者DNT時(shí)間比較

對(duì)照組15例CIS患者DNT時(shí)間平均值為（86.4±28.92）min，其中60 min以內(nèi)的僅3例，110 min以上的有5例。觀察組32例CIS患者DNT均值為（64.2±19.35）min，60 min以內(nèi)的有17例，無(wú)超過(guò)110 min的病例。兩組患者DNT時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 急診、化驗(yàn)、溝通環(huán)節(jié)改善前后平均耗時(shí)變化

實(shí)施對(duì)策后，患者到院至急診醫(yī)師接診、化驗(yàn)報(bào)告結(jié)果發(fā)出、溶栓溝通各環(huán)節(jié)消耗時(shí)間均有明顯縮短。改善前（對(duì)照組）15例CIS患者急診處置、血標(biāo)本化驗(yàn)和簽字溝通三項(xiàng)平均值分別為（17.4±7.84）min、（44.47±9.20）min、（24.73±16.49）min；改善后（觀察組）32例CIS患者急診處置、血標(biāo)本化驗(yàn)和溝通簽字三項(xiàng)平均值分別縮短為（9.47±1.68）min、（36.56±13.38）min、（6.72±2.00）min。兩組患者品管圈活動(dòng)改善前后各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)能明顯縮短靜脈溶栓時(shí)間

此次品管圈活動(dòng)針對(duì)急診、化驗(yàn)報(bào)告、溶栓溝通三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)的延誤患者DNT的原因提出針對(duì)性改進(jìn)方案?；顒?dòng)的開(kāi)展，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間窗觀念，規(guī)范了患者的診療流程，效果確認(rèn)得出：各關(guān)鍵環(huán)節(jié)多耗時(shí)下降明顯，且急診人員腦卒中知識(shí)考核合格率提升明顯，患者腦卒中知曉率顯著提高，醫(yī)患溝通更加暢通，各環(huán)節(jié)共同發(fā)力，明顯縮短了腦卒中患者DNT時(shí)間?；顒?dòng)效果確認(rèn)顯示CIS患者DNT有明顯下降，效果顯著，與楊璐、陳潔等[10，11]的研究結(jié)果一致。并且在本次活動(dòng)中，實(shí)施對(duì)策后，追蹤查檢溶栓病例，發(fā)現(xiàn)急診、化驗(yàn)、溝通等消耗時(shí)間長(zhǎng)的環(huán)節(jié)，其多耗時(shí)均有明顯下降，為腦卒中患者早期治療贏得了更多寶貴的時(shí)間。

3.2 規(guī)范使用品管手法是活動(dòng)取得成效的保證

本次活動(dòng)靈活運(yùn)用各種品管圈手法，嚴(yán)格按照PDCA四階段和品管圈十大步驟開(kāi)展?；顒?dòng)開(kāi)始，圈組制訂了甘特圖，使各項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施有計(jì)劃、進(jìn)度評(píng)估有依據(jù)，重視控制品管圈活動(dòng)過(guò)程質(zhì)量。在主題選定、現(xiàn)況查檢表設(shè)計(jì)、原因分析、對(duì)策擬定等環(huán)節(jié)，重點(diǎn)使用頭腦風(fēng)暴法，同時(shí)廣泛檢索相關(guān)文獻(xiàn)，使質(zhì)量改進(jìn)更加科學(xué)合理。

同時(shí)，研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)況把握階段選取改善重點(diǎn)時(shí)，現(xiàn)況中耗時(shí)長(zhǎng)的環(huán)節(jié)或許理應(yīng)耗時(shí)長(zhǎng)，則其縮短的時(shí)間很有限，而多耗時(shí)最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)不一定實(shí)際耗時(shí)就是最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)。于是圈組思路是，不應(yīng)選取耗時(shí)最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)，而應(yīng)該選取多耗時(shí)最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)作為改善重點(diǎn)。為此，圈組對(duì)各耗時(shí)環(huán)節(jié)進(jìn)行了反復(fù)試驗(yàn)，在所有就診流程完全通暢，不出現(xiàn)任何浪費(fèi)時(shí)間的前提下，記錄各環(huán)節(jié)耗時(shí)，并依據(jù)多次試驗(yàn)的平均值作為優(yōu)化時(shí)長(zhǎng)，該優(yōu)化時(shí)長(zhǎng)與實(shí)測(cè)時(shí)長(zhǎng)的差即為多耗時(shí)時(shí)長(zhǎng)。依據(jù)各環(huán)節(jié)多耗時(shí)時(shí)長(zhǎng)畫(huà)出帕累托圖，再依據(jù)80：20原則選取改善重點(diǎn)，與已報(bào)道的其他縮短時(shí)間的課題相比[12-16]，這是本課題的一大特色。

3.3 檢討與改進(jìn)

此次品管圈活動(dòng)后仍有少數(shù)部分CIS患者DNT遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了活動(dòng)設(shè)定的目標(biāo)時(shí)間，各環(huán)節(jié)多消耗時(shí)間依然會(huì)影響患者進(jìn)行及時(shí)的溶栓治療，各部門(mén)無(wú)縫隙銜接尚未完全實(shí)現(xiàn)。未來(lái)在鞏固現(xiàn)有成果的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加注重各環(huán)節(jié)流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定針對(duì)性更強(qiáng)、更有效的解決對(duì)策。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)圈員的執(zhí)行力，嚴(yán)格執(zhí)行活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)或制定的改善方案，提高部門(mén)和科室間的協(xié)作能力，使質(zhì)量改善真正成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺(jué)習(xí)慣。

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（收稿日期：2018-01-14）