陶粉蘭 唐安 張霞 呼曉燕 劉燕群

[摘要]目的：探討大面積吸脂術(shù)后尿潴留（Postoperative urinary retention， PUR）的有效護理與處置方法。方法：對本院2017年1月-2017年10月全麻下行大面積吸脂手術(shù)和術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛的100例就醫(yī)者資料進行回顧性研究。其中15例發(fā)生術(shù)后尿潴留，行理療和α1受體阻滯劑聯(lián)合治療，無效則行導尿術(shù)。無1例行膀胱造瘺。結(jié)果：所有患者都恢復了自主排尿，15例術(shù)后尿潴留得到解除，留置導尿12～48h，13例臨床實驗性拔管成功，2例失敗再次插管，同時輔以α1受體阻滯劑，6h后拔出。結(jié)論：本次護理方法對大面積吸脂術(shù)后尿潴留就醫(yī)者具有有效、安全、耐受性好等優(yōu)點，能改善不適的下尿路癥狀，降低PUR和PUR相關(guān)疾病風險。

[關(guān)鍵詞]術(shù)后尿潴留；護理；治療；大面積；吸脂術(shù)

[中圖分類號]R47 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）05-0144-03

The Nursing Experience of Postoperative Urinary Retention in Large Area Liposuction

TAO Fen-lan1，TANG An2，ZHANG Xia1，HU Xiao-yan1，LIU Yan-qun1

（1.Department of Nursing；2.Department of Anesthesiology，Nanjing Medical University Friendship Plastic Surgery Hospital，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To present our experience of managing and nursed postoperative urinary retention （PUR） in large area liposuction. Methods This is a retrospective review of 100 inpatients with large area liposuction from January 2017 to October 2017. All patients received general anesthesia duration and postoperative analgesia. Postoperative urinary retention in 15 patients， the management included physical therapy， drug treatments with α1 receptor blockers， and urethral catheterization was performed when treatment is not effective. None of patients were used cystostomy. Results All patients recovered their own urination. The 15 patients with PUR were relieved after combination therapy and required straight catheterization 12-48h. The success of clinical experimental extubation （TWOC） in 13 patients， two patients were failure， need to be inserted again and combined α1 receptor blockers， urinary catheters were removed again after 6h. Conclusion This management is an effective， safe and well-tolerated treatment of PUR in large area liposuction and improve symptoms， reduce the risk of PUR and risk for PUR-related disease.

Key words： postoperative urinary retention（PUR）； nursed； treatment； large area； liposuction

整形美容求術(shù)者除了對充滿人情味的就醫(yī)環(huán)境和服務舉措有強烈要求外，還希望享受舒適、無痛苦的診療過程。隨著無痛技術(shù)的廣泛應用，美容求術(shù)者對術(shù)中無痛麻醉技術(shù)和術(shù)后基本無痛的鎮(zhèn)痛技術(shù)非常滿意，但無痛技術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的尿潴留（Postoperative urinary retention，PUR）等并發(fā)癥可產(chǎn)生不適、焦慮等不良情緒[1-3]。筆者科室從2017年1月-2017年10月對大面積吸脂術(shù)后尿潴留者進行了有效護理與處置，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組100例大面積吸脂術(shù)者，均在全麻下手術(shù)，吸脂部位為腰腹臀上、雙大腿，吸脂量6 000ml以上。麻醉清醒后（術(shù)后4h以上）15例（年齡21～61歲，平均27歲，均為女性）出現(xiàn)尿意窘迫，欲尿不出，下腹?jié)M悶脹痛，輾轉(zhuǎn)不安，并伴有對手術(shù)和生命安全的焦慮及恐懼。檢查膀胱區(qū)隆起，叩診為濁音。求術(shù)者全部無泌尿系統(tǒng)疾患史。術(shù)前均行各項常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)有糖尿病等內(nèi)分泌疾患，無腎功能、尿常規(guī)異常，X片和B超檢查也無尿道、膀胱的結(jié)石和占位性病變。經(jīng)規(guī)范尿潴留處置后首次排尿量均在500～1 000ml。

2 方法

所有受術(shù)者術(shù)畢撥管后從麻醉復蘇室轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護，常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。根據(jù)受術(shù)者術(shù)后疼痛情況適當追加杜冷丁或曲馬多等止痛劑。心電監(jiān)護監(jiān)測基本生命體征（呼吸、脈博、血壓、氧飽和度、心電圖），一旦出現(xiàn)排尿困難或尿潴留，立即采用下列護理措施處置：

2.1 一般護理：①心理護理：針對患者焦慮、恐懼心態(tài)給予解釋和安慰，緩解其不良情緒；②提供隱蔽的排尿環(huán)境：關(guān)閉門窗，用屏風遮擋，請無關(guān)人員回避，并適當調(diào)整治療時間，使患者安心排尿；③調(diào)整體位和姿勢：酌情為臥床患者略抬高上身或輔助患者坐起，方便患者以習慣姿勢排尿；④鼓勵受術(shù)者下床排尿：在病情允許的情況下盡量床旁習慣排尿，或在術(shù)前就預防性對患者進行臥床排尿訓練；⑤誘導排尿：利用條件反射讓患者聽流水聲，或用溫水沖洗會陰部誘導排尿。

2.2 特殊護理：在一般護理無效時及時使用特殊護理。①酌情使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物：許多麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥（尤其是術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵）都能使泌尿系統(tǒng)括約肌張力增加，平滑肌張力降低導致尿潴留，因此術(shù)中應酌情使用；②下腹部理療：出現(xiàn)排尿困難立即給予腹部熱敷、按摩，以放松肌肉，促進排尿；③藥物治療：α1受體阻滯劑可以有效緩解排尿困難及尿潴留。常規(guī)應用酚妥拉明10mg肌注后30min左右恢復排尿；2h后仍排尿困難，可再追加10mg。排尿順暢后，靜脈鎮(zhèn)痛泵未停用者繼續(xù)口服酚妥拉明10mg/次，3次/d。靜脈鎮(zhèn)痛泵停用后隨即停用。

2.3 導尿術(shù)：經(jīng)上述處理不能解除尿潴留時，可采用導尿術(shù)。急性尿潴留一旦出現(xiàn)應先行導尿，以免尿液過度潴留導致膀胱損傷出現(xiàn)無功能性膀胱（膀胱過度膨脹所致）。經(jīng)導尿失敗者則行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液?？煽焖贉p排，讓膀胱降壓，注意觀察是否有肉眼血尿和循環(huán)衰竭[4]。排尿功能一時難以恢復者應保留導尿管，1～3d行臨床試驗性拔除導管（Trial with out catheter，TWOC）。鎮(zhèn)痛泵在拔除尿管6h前停用。繼續(xù)口服酚妥拉明1d。

護理措施：①導尿管切勿牽拉過緊，保持尿管通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓；②集尿袋及引流管位置應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流；③如尿管脫出及時通知醫(yī)務人員；④多飲水，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常，立即通知醫(yī)務人員；⑤保持會陰部清潔；⑥學會自己監(jiān)測體溫等。

2.4 評價指標：患者尿潴留時干預處理前進行第1次測評；患者尿潴留，通過干預護理，尿潴留解除后行第2次測評。

2.4.1 疼痛程度評價指標[5]：依據(jù)WHO疼痛程度分級標準，根據(jù)就醫(yī)者的反應和醫(yī)護人員的評估，按四分法分為：0級（無痛）為無痛或稍感不適；1級（輕度）為輕微疼痛，可忍受；2級（中度）為明顯疼痛，仍可忍受；3級（重度）為劇烈疼痛，不能忍受，且大喊大叫。

2.4.2 焦慮測定[5]：用貝克焦慮量表對術(shù)者進行焦慮測評，該表由美國阿隆·貝克等編制，含有21個條目，4級評分，主要評定受試者被多種焦慮癥狀煩擾的程度，總分越高，焦慮程度越高。所有問卷由護理人員發(fā)放，表格內(nèi)所有內(nèi)容均由患者獨自填寫。

3 結(jié)果

3.1 一般情況：本組15例術(shù)后尿潴留就醫(yī)者通過理療和α1受體阻滯劑的應用，配合相應護理措施，全部尿潴留得到解除；15例留置導尿12～48h，13例臨床實驗性拔管成功；2例失敗后再次插管，同時輔以α1受體阻滯劑，6h后拔出。

3.2 疼痛程度評估結(jié)果：第1次評估時13例中度疼痛，2例重度疼痛；第2次疼痛評估時13例完全沒有疼痛，2例有輕微疼痛。

3.3 焦慮量表評定結(jié)果：尿潴留時干預處理前評分（49.25±4.28）分明顯高于尿潴留解除后評分（26.37±3.02）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明本次護理措施消除了受術(shù)者次生痛苦和焦慮、恐懼，尿潴留處置程序合理，治療效果滿意。

4 討論

美容就醫(yī)者與其他外科手術(shù)患者相比有其獨特的要求：①治療全程要求無痛化，無痛技術(shù)可消除受術(shù)者對疼痛的焦慮和恐懼，提高了受術(shù)者在整個治療過程中的舒適度，有助于術(shù)后康復[6-7]；②要求就醫(yī)環(huán)境舒適，治療過程也不能有明顯不適。其術(shù)后因治療和藥物引起的并發(fā)癥再所難免[8]，如：尿潴留、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，嚴重影響就醫(yī)者滿意度。如何做到既保留全程無痛的美容治療優(yōu)勢，又能避免其所產(chǎn)生的副作用帶給受術(shù)者緊張、焦慮和不適是術(shù)后護理所面臨的挑戰(zhàn)。

術(shù)后膀胱充盈（600ml以上），尿意急迫而不能自行排尿者為術(shù)后尿潴留[9]，其危害有[10]：①疼痛與焦慮；②產(chǎn)生應激反應；③膀胱永久性損害。大面積吸脂術(shù)后出現(xiàn)PUR的病因為：①藥物的使用：多采用全麻，許多麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥可導致尿潴留，術(shù)前、術(shù)中使用阿托品和顛茄也可引發(fā)術(shù)后尿潴留[11]；②膀胱頸及后尿道張力增高：術(shù)后疼痛、精神緊張均可引起后尿道和膀胱頸α1受體的興奮性增高，使尿道張力過大，排尿困難，從而導致尿潴留；③術(shù)后不習慣床上排尿：多數(shù)患者術(shù)后活動不便，又不習慣臥床排尿，可排尿困難繼而發(fā)展為急性尿潴留；④胸腹部活動受限：腹部吸脂術(shù)后加壓包扎可限制腹肌和隔肌的活動，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物對中樞神經(jīng)有抑制作用，進一步降低了神經(jīng)反射作用，使腹肌、膈肌等收縮力減弱，干擾了生理性排尿功能；⑤大量液體補給：大量吸脂術(shù)后為了防止脂肪栓塞和靜脈栓塞需大量補充液體，術(shù)后膀胱可在短時間內(nèi)充盈，出現(xiàn)急性尿潴留。

PUR引起的下腹劇痛和不適以及由此產(chǎn)生的焦慮被認為是大面積吸脂術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，對其預防和治療必須主動積極。臨床體會如下：①鎮(zhèn)痛優(yōu)先：大面積吸脂術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難也不必一概關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，尤其對傷口疼痛不能耐受者，疼痛是最大苦難，即便是留置導尿管不適也比疼痛好受得多。一般24h后傷口疼痛已不明顯，只要排尿出現(xiàn)困難可立即停用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛泵，并禁止再次使用止痛劑。術(shù)后疼痛未緩解，最好別停止使用止痛藥物，但可考慮減少止痛藥用量；②尿潴留處置方法的選擇：理療、藥物等治療措施可以聯(lián)合應用，無效時才選擇導尿，導尿不作為PUR首選。為了防止膀胱過度充盈帶來的不良后果，尿潴留量600ml便是導尿指征。鎮(zhèn)痛泵拔除6h后拔除尿管，拔管后預防性口服酚妥拉明1d，成功排尿率為90%，比鎮(zhèn)痛泵前拔尿管和拔鎮(zhèn)痛泵后即刻拔尿管效果優(yōu)越。拔管前給予α1受體阻滯劑可提高拔管成功率[12]。本組僅有2例需再導尿，主要是早期病例拔管前未使用α1受體阻滯劑，可見絕大多數(shù)通過上述方法拔除尿管是切實可行的。有研究表明含咖啡因的咖啡也有助于PUR患者的自主排尿[13]，這種方法更易被美容就醫(yī)者接受。

無痛技術(shù)可避免劇烈疼痛給患者帶來情緒、生理及內(nèi)分泌的不良改變，幫助患者度過術(shù)后切口劇痛期。但是，無痛技術(shù)出現(xiàn)的不良反應也不容忽視[14]?；谌宋年P(guān)懷理念盡量做到手術(shù)過程無痛苦、舒適的研究已在國內(nèi)外興起，對于大面積吸脂術(shù)后的尿潴留護理與處置也屬其中。有理由相信通過相應處置可降低大面積吸脂術(shù)中不適，提高手術(shù)滿意度。

[參考文獻]

[1]Oderda G.Challenges in the management of acute postsurgical pain[J].Pharmacotherapy，2012，32（9）：6S-11S.

[2]Choi S，Awad I.Maintaining micturition in the perioperative period： strategies to avoid urinary retention[J].Curr Opin Anaesthesiol，

2013，26（3）：361-367.

[3]Hansen BS，S?reide E，Warland AM，et al.Risk factors of post-operative urinary retention in hospitalised patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（5）：545-548.

[4]Boettcher S，Brandt AS，Roth S，et al.Urinary retention： benefit of gradual bladder decompression - myth or truth？ A randomized controlled trial[J].Urol Int，2013，91（2）：140-144.

[5]唐安，王昕，劉玉，等.心理干預復合麻醉監(jiān)測管理技術(shù)對整形美容外科門診手術(shù)求美者影響的研究[J].中國美容整形外科雜志，2012，23（1）：5-7.

[6]Phillips BT，Wang ED，Rodman AJ，et al.Anesthesia duration as a marker for surgical complications in office-based plastic surgery[J].Ann Plast Surg，2012， 69（4）：408-411.

[7]Failey C，Aburto J，de la Portilla HG，et al.Office-based outpatient plastic surgery utilizing total intravenous anesthesia[J].Aesthet Surg J，2013，33（2）：270-274.

[8]Bogan V.Anesthesia and safety considerations for office-based cosmetic surgery practice[J].AANA J，2012，80（4）：299-305.

[9]Lee KS，Lim KH，Kim SJ，et al.Predictors of Successful Trial without Catheter for Postoperative Urinary Retention Following Non-Urological Surgery[J].Int Neurourol J，2011，15（3）：158-165.

[10]McLeod L，Southerland K，Bond J.A clinical audit of postoperative urinary retention in the postanesthesia care unit[J].J Perianesth Nurs，2013，28（4）：210-216.

[11]Dreijer B，M?ller MH，Bartholdy J.Post-operative urinary retention in a general surgical population[J].Eur J Anaesthesiol，

2011，28（3）：190-194.

[12]Fitzpatrick JM，Desgrandchamps F，Adjali K，et al.Management of acute urinary retention： a worldwide survey of 6074 men with benign prostatic hyperplasia[J].BJU Int，2012，109（1）：88-95.

[13]Leach D，Spaulding J，Thomas J，et al.The effect of caffeine on postoperative urinary retention after joint replacement surgery[J].Orthop Nurs，2013，32（5）：282-285.

[14]Costantini R，Affaitati G，F(xiàn)abrizio A，et al.Controlling pain in the post-operative setting[J].Int J Clin Pharmacol Ther，2011，49（2）：116-127.

[收稿日期]2018-01-04 [修回日期]2018-02-30

編輯/朱婉蓉