李楊 郭媛 蘇欣 舒茂國(guó)

[摘要]目的：探討耳部撕脫傷患者的有效護(hù)理措施。方法：對(duì)1例右耳撕脫傷患者圍手術(shù)期實(shí)施全程病情觀察，針對(duì)耳廓、飲食、疼痛及心理等方面行針對(duì)性?？谱o(hù)理措施。結(jié)果：患者右耳部外形及功能基本恢復(fù)正常，治愈出院。結(jié)論：耳廓撕脫回植手術(shù)護(hù)理中，急救護(hù)理是康復(fù)前提，術(shù)前護(hù)理是關(guān)鍵，術(shù)后全方位護(hù)理是重要保障。

[關(guān)鍵詞]耳部；撕脫傷；回植修復(fù)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0138-02

Clinical Observation and Nursing of One Case of Right Ear Avulsion Injury Replantation

LI Yang，GUO Yuan，SU Xin，SHU Mao-guo

（Department of Cosmetic and Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To explore effective nursing measures for patients with avulsion injury of ear. Methods One case of avulsion injury of right ear were observed during the perioperative period， and targeted specialized nursing measures were carried out in terms of auricle， diet， pain and psychology. Results The appearance and the function of the right ear has been generally restored， and the patient was cured and discharged from hospital finally. Conclusion In the course of auricula avulsion injury replantation surgery nursing， emergency nursing is the premise， preoperative nursing is the key point， and postoperative all-round nursing is the important guarantee.

Key words： ear； avulsion； replanting and repair； nursing

日常生活中，由于交通事故等原因?qū)е露克好摷皵嗔褧r(shí)有所見。造成人體耳廓缺損的直接原因包括切割、抓咬、擠壓、撕裂等[1]。耳廓附著在頭顱兩側(cè)，由韌帶、肌肉、軟骨和皮膚連接，大部分為軟骨組織，外面表皮層為軟骨膜和皮膚[2]。耳部撕脫傷是指耳部組織缺損，或耳廓撕裂或全部撕脫斷離。耳部撕脫傷在臨床上雖不常見，但撕脫耳部回植術(shù)的成敗將直接影響患者康復(fù)后的生活質(zhì)量，筆者科室于2017年11月收治1例右耳廓大部撕脫傷患者，經(jīng)積極搶救，耳廓回植成功，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

某男，20歲，入院前13h開挖掘機(jī)時(shí)發(fā)生車禍傷致右耳大部分撕脫，疼痛、出血，右側(cè)外耳廓，耳根部有一縱行皮膚軟組織與耳廓軟骨完全離斷，耳后中上部?jī)H1/5少量皮膚軟組織相連，傷口有活動(dòng)性出血，創(chuàng)緣不規(guī)整，腫脹，污染嚴(yán)重，右耳廓腫脹，淤紫，血運(yùn)較差，無(wú)皮溫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：①血常規(guī)：白細(xì)胞7.01×109/L，紅細(xì)胞3.93×109/L，血紅蛋白122g/L，血小板268×109/L；②血生化：總蛋白65.4g/L，白蛋白38.4g/L。初步診斷：右耳部撕脫傷。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理：患者來(lái)院時(shí)，神志清，疼痛難忍，急性面容。護(hù)理人員積極配合，協(xié)助醫(yī)生以無(wú)菌敷料加壓包扎耳部傷口暫時(shí)止血，進(jìn)行全面檢查和全身處理，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔情況，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫等生命體征情況?；颊咭蛱弁醇按罅渴аＲ滓l(fā)休克，立即建立兩路以上靜脈通路，給予吸氧、交叉配血、藥物皮試、導(dǎo)尿等，完善術(shù)前準(zhǔn)備。頭胸部傷者要在下肢建立靜脈通道，不僅可減少分流，也能有效補(bǔ)充患者所需的血容量，減輕休克危險(xiǎn)[3]。對(duì)于皮膚完全撕脫成塊狀撕脫范圍較大，不能直接拉攏縫合者，如基底血供好撕脫皮膚無(wú)挫傷等，可修成全厚皮片后原位回植[4-5]；如果皮膚及皮下組織缺損較大，可行游離皮片移植和遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移等[6]。皮片移植首選帶真皮下血管網(wǎng)皮片，特別對(duì)于已經(jīng)撕脫完全離斷的部分耳廓，盡量給予原位回植，術(shù)后能最大程度地減少因組織缺損而影響面部美觀。

2.2 術(shù)前護(hù)理：為患者行清潔處理，清除污血，頭頸部備皮，更換病員服，進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的同時(shí)注意做好患者的心理護(hù)理，安慰、關(guān)心體貼患者，講解手術(shù)安全性及注意事項(xiàng)，讓患者充滿信心地配合手術(shù)，緩解焦慮情緒， 減輕疼痛、消除恐懼心理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：術(shù)后一般護(hù)理是患者康復(fù)的基礎(chǔ)和保障。①患者術(shù)后1～3d，體溫在37.5℃左右為正常范圍，勸告患者不用緊張，術(shù)后3d體溫若超過38℃以上而且伴有疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好物理降溫及治療。術(shù)后患者體溫變化對(duì)了解病情至關(guān)重要，應(yīng)始終把體溫監(jiān)測(cè)放在術(shù)后病情觀察的首位[7-9]；②術(shù)后患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，保持病室舒適、空氣溫濕度適宜，給予遠(yuǎn)紅外燈持續(xù)照射，燈照射距離為30～40cm，溫度過低會(huì)引起血管痙攣，持續(xù)性血管痙攣會(huì)造成血管栓塞[10]；③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，預(yù)防感冒及其他并發(fā)癥的發(fā)生；④注意保持耳部傷口敷料清潔干燥，密切觀察有無(wú)滲血，及時(shí)更換外敷料；⑤嚴(yán)禁吸煙，煙草中含尼古丁，易引起微血管痙攣。

2.3.2 右耳廓護(hù)理：取健側(cè)臥位，保持右側(cè)耳廓懸空避免受壓，改善靜脈回流，減輕腫脹，活動(dòng)時(shí)保護(hù)好患耳，避免外力沖擊。術(shù)后嚴(yán)密觀察再植耳廓血液循環(huán)情況，包括局部皮膚顏色、皮溫及毛細(xì)血管反應(yīng)情況，避免發(fā)生血管危象。

2.3.3 合理飲食：術(shù)后科學(xué)合理飲食有助于患者恢復(fù)。①術(shù)后10d內(nèi)減少咀嚼活動(dòng)；②術(shù)后3d給予流食或半流食，避免過硬食物，以免震動(dòng)及疼痛；③術(shù)后3d給予軟食；④術(shù)后10d，改普食，給高熱量高蛋白飲食，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加快患者恢復(fù)速度。

2.3.4 藥物治療護(hù)理：耳部回植術(shù)后，一般使用抗炎、抗血管痙攣，改善微循環(huán)三大治療。這是術(shù)后防治并發(fā)癥，提高血管吻合的重要措施。①抗炎藥物主要應(yīng)用對(duì)球菌、厭氧菌、桿菌敏感的藥物，除要考慮療效外，還要注意其損害重要器官的副反應(yīng)[11]；②抗血管痙攣一般按醫(yī)囑定時(shí)肌注罌粟堿，罌粟堿對(duì)血管平滑肌有松弛作用；③改善微循環(huán)一般使用低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐可以預(yù)防術(shù)后靜脈血栓的形成，給予緩慢靜滴，密切觀察有無(wú)出血傾向。

2.3.5 疼痛護(hù)理：耳部撕脫傷術(shù)后前期，因疼痛出現(xiàn)煩躁不安，心率過快等現(xiàn)象，疼痛時(shí)常可引起心理狀態(tài)的改變及軀體反應(yīng)[12]，患者術(shù)后需制動(dòng)體位。因傷口疼痛，可引起交感神經(jīng)興奮，情緒波動(dòng)明顯，易影響皮瓣成活，根據(jù)情緒變化，做好心理疏導(dǎo)工作適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛[13]。因此，傷口疼痛時(shí)須立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予靜脈泵入鎮(zhèn)靜劑及止痛藥物，并指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法，如：聊天，聽輕音樂等緩解疼痛。

2.3.6 心理護(hù)理：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道超過20%的外傷急性患者有情感抑郁表現(xiàn)，且多采用回避應(yīng)對(duì)方式?；颊咭蛲鈧蟪鲅?、疼痛表現(xiàn)出驚慌、恐懼；擔(dān)心留下后遺癥和致殘，影響以后的工作和生活，表現(xiàn)為焦慮。車禍傷患者可能因交通肇事雙方責(zé)任劃分、醫(yī)療費(fèi)用等情況經(jīng)常存在分歧，患者常表現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、易激惹[14]。耳廓缺損對(duì)患者的心理影響較大，擔(dān)心手術(shù)失敗后造成耳廓畸形，難于進(jìn)行正常社交活動(dòng)。整形手術(shù)的成功與失敗會(huì)影響整個(gè)面部的美丑，為此，患者術(shù)前心理上會(huì)承受很大的壓力[15]。護(hù)理人員應(yīng)以理解、包容的心態(tài)幫助患者度過這個(gè)困難時(shí)期，鼓勵(lì)患者堅(jiān)定信念，積極配合治療。生活上給予協(xié)助和關(guān)懷，讓其充滿信心，最大限度地降低由于情緒因素而引起血管痙攣的機(jī)會(huì)，為手術(shù)回植成功奠定良好基礎(chǔ)。

3 結(jié)果

該患者共住院46d，經(jīng)筆者科室醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者外耳形態(tài)恢復(fù)較好，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍組織接近，耳廓回植成功，治愈出院，患者對(duì)回植耳廓形態(tài)滿意。見圖1～4。

4 討論

在護(hù)理耳廓撕脫回植手術(shù)這例病例的過程中，保存好離斷耳廓，最大限度地降低缺血所造成的組織損壞、延長(zhǎng)組織細(xì)胞活性是離斷耳回植修復(fù)的前提。術(shù)前緊急搶救保證患者生命安全是平穩(wěn)進(jìn)入手術(shù)期的關(guān)鍵，術(shù)后病情觀察主要是引流管的觀察，防止血腫發(fā)生，觀察引流液的顔色、質(zhì)量，并且注意患者疼痛觀察。若出現(xiàn)腫脹性疼痛須及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血治療，給予半流食飲食，鼓勵(lì)患者術(shù)后適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功與否也有著至關(guān)重要的作用，術(shù)后全方位的心理護(hù)理，要求護(hù)士用“心”去做每一件事，用“情”去護(hù)理每位患者，用“真誠(chéng)”去對(duì)待每位患者[16-17]。密切注意患者情緒變化，幫助患者走出創(chuàng)傷陰影，積極功能鍛煉，促進(jìn)患者心理和身體康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]魯開化，艾玉峰，郭樹忠，等.顯微外科技術(shù)對(duì)整形外科學(xué)科發(fā)展的促進(jìn)與展望[J].中華顯微外科雜志，2002，25（1）：10-11.

[2]吳焱秋，柴家科，陳敏亮，等.鎖胸部擴(kuò)張皮瓣與逆行皮瓣聯(lián)合修復(fù)燒傷后頸部瘢痕攣縮畸形[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（9）：887-889.

[3]趙妹蘭.嚴(yán)重多發(fā)性外傷106例早期急救護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（29）：25.

[4]Horta R，Costa-Ferreicra A，Costa J，et al.Ear replantation after human bite avulsion injury[J].J Craniofac Surg，2011，22（4）：1457-1459.

[5]Lavasani L，Leventhal D，Constantinides M，et al.Man-agement of avute soft tissue injury to the auricle[J].Facial Plast Surg，2010，26（6）：445-450.

[6]Motamedi MH，Behnia H.Experience with regional flaps in the comprehensive treatment of maxillofacial soft-tissne injuries in war victims[J].J Craniomaxillofac Surg，1999，27（4）：256-265.

[7]孟慶芳，于曉波，李二冉，等.外耳再造術(shù)后體位的初步探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（1）：37-38.

[8]李紅書，李愛花，付絨利，等.先天性小耳畸形耳廓再造成形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（4）：82-84.

[9]郭凈.自體肋軟骨行耳廓再造術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（9）：237-238.

[10]任志勇，王成琪，范啟申.肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004：18-19.

[11]王威.嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷救治的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（7）：59.

[12]趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：15.

[13]張靜.耳鼻喉科患者手術(shù)前的心理護(hù)理分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（1）：137-138

[14]牟莉，胡金天，劉暾.耳廓離斷傷耳軟骨回植修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華耳科學(xué)雜志，2014，12（4）：576.

[15]張婕，槐華勝，黃河，等.整形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（19）：1978-1979.

[16]汪軍，洪志堅(jiān)，于攀，等.應(yīng)用擴(kuò)張的顳部瘢痕皮瓣+Medpor支架行全耳廓再造[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2014，25（8）：457-460.

[17]張本壽，徐志明，徐立平，等.耳后聯(lián)合雙層筋膜瓣+Medpor支架行全耳廓再造的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（10）：805-807.

[收稿日期]2018-01-22 [修回日期]2018-03-01

編輯/朱婉蓉