張穎 朱惠敏 付亮 蔣靜 吳嘉

【摘要】 目的：觀察二甲雙胍治療糖尿病合并肺結(jié)核的短期臨床療效。方法：收集本院2016年1月-2017年6月收治的90例2型糖尿病合并肺結(jié)核初治涂陽患者，按照不同降糖方案分為觀察組、對照1組和對照2組，每組30例。觀察組給予二甲雙胍+甘精胰島素+門冬胰島素降糖治療，對照1組給予甘精胰島素+門冬胰島素降糖治療，對照2組給予口服藥物治療（二聯(lián)或三聯(lián)，二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖或格列齊特或格列美脲）降血糖。三組抗結(jié)核均為3HRZE方案。治療周期均為3個月。結(jié)果：治療后，觀察組、對照1組治療后的空腹血糖及糖化血紅蛋白均低于對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組空腹血糖及糖化血紅蛋與對照1組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組、對照組1組痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收有效率均高于對照2組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收有效率高于對照1組，比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：2型糖尿病合并肺結(jié)核患者首選胰島素治療，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可提高2型糖尿病合并肺結(jié)核初治患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收率。

【關(guān)鍵詞】 二甲雙胍； 2型糖尿病； 肺結(jié)核

Observation on Short-term Clinical Efficacy of Metformin in Treatment of Diabetes Mellitus Combined with Tuberculosis/ZHANG Ying，ZHU Huimin，F(xiàn)U Liang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：035-037

【Abstract】 Objective：To evaluate the short-term clinical efficacy of Metformin in the treatment of diabetes mellitus combined with tuberculosis.Method：A total of 90 cases with type 2 diabetes mellitus and initial smear-positive tuberculosis patients in our hospital from January 2016 to June 2017 were divided into observation group，control group 1 and control group 2，30 cases in each group.The observation group was treated by Metformin+Insulin Glargine+Insulin Aspart，the control group 1 was treated by Insulin Glargine+Insulin Aspart，the control group 2 was treated by oral medication（duplex or triplex，Metformin combined with Acarbose or Gliclazide or Glimepiride）.Three groups were treated by 3HRZE antituberculosis therapy.The treatment period was 3 months.Result：After treatment，the fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin of the observation group and the control group 1 were lower than those of the control group 2，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant at the fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin of the observation group and the control group 1（P>0.05）.The sputum bacteria negative conversion ratio and lesions absorption effective rate of the observation group and the control group 1 were higher than those of the control group 2，the differences were statistically significant（P<0.05）.The sputum bacteria negative conversion ratio and lesions absorption effective rate of the observation group were higher than those of the control group 1，but the differences were no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The patients with type 2 diabetes mellitus and tuberculosis first choice are insulin therapy.The treatment of Metformin in combination with Insulin therapy can improve the sputum bacteria negative conversion ratio and lesions absorption effective rate of the patients with type 2 diabetes mellitus and tuberculosis.

【Key words】 Metformin； Type 2 diabetes mellitus； Tuberculosis

First-authors address：Shenzhen Third Peoples Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.009

我國肺結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。疫情防控局面十分嚴峻[1]。糖尿病與肺結(jié)核密切相關(guān)，我國糖尿病和肺結(jié)核的并發(fā)率為16%～24%[2-4]。糖尿病合并肺結(jié)核病情重，病程長、血糖更加難以控制，血糖的控制情況直接關(guān)系到肺結(jié)核的治療效果，因此尋找合理的降血糖方案對糖尿病合并肺結(jié)核患者至關(guān)重要。二甲雙胍是治療糖尿病最為普遍及基礎(chǔ)的藥物，近年來有研究表明二甲雙胍能夠提高對結(jié)核病的控制力，因此，本文以二甲雙胍為基礎(chǔ)，觀察不同的聯(lián)合降血糖方案對肺結(jié)核治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年1月-2017年6月收治的90例2型糖尿病合并肺結(jié)核涂陽初治患者，按照降糖方案不同分為觀察組、對照1組和對照2組，每組30例。其中男73例，女17例；年齡28～74歲，平均（55.5±1.2）歲。納入標準：均符合2型糖尿?。▍⒄?999年WHO制定的診斷標準[5]）合并肺結(jié)核初治涂陽（參照肺結(jié)核診斷和治療指南[6]）的診斷標準。排除標準：（1）精神病患者、孕婦、哺乳期婦女、艾滋病、肝炎、風濕免疫系統(tǒng)疾病等特殊人群；（2）合并惡性腫瘤患者；（3）嚴重心、肝、腎、腦等臟器功能障礙者。經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 三組患者在飲食控制及合理運動的基礎(chǔ)上，觀察組二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023371，規(guī)格0.85 g）0.5 BID起始，無嚴重胃腸道反應，逐漸增加到0.5 TID+甘精胰島素[生產(chǎn)廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，批號：S20160010）+門冬胰島素（生產(chǎn)廠家：諾和諾德（中國）制藥有限公司，批號：J20120011]降血糖。對照1組甘精胰島素+門冬胰島素降血糖。對照2組口服二甲雙胍0.5 BID起始逐漸增加到0.5 TID，聯(lián)合阿卡波糖（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H19990205）50～100 mg TID降血糖?？菇Y(jié)核應用聯(lián)合藥物治療方法。治療周期均為3個月，對以上患者均嚴格按照醫(yī)囑進行用藥治療。治療3個月時觀察患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、痰培養(yǎng)、肺部CT檢查。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察比較三組治療前后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平值、治療三個月后的痰菌轉(zhuǎn)陰率和肺部CT病灶吸收情況。評價標準：良好：肺內(nèi)病變吸收1/2及以上者，空洞縮小。好轉(zhuǎn)：肺內(nèi)病變吸收不足1/2，空洞縮?。挥行В毫己眉雍棉D(zhuǎn)；無效：病灶無改變或增大或出現(xiàn)新的病灶、空洞無縮小。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 觀察組30例，平均年齡（54.0±0.9）歲。對照1組30例，平均年齡（54.0±1.1）歲。對照2組30例，平均年齡（52.5±0.7）歲。除去失訪及中途更換治療者，觀察組實際觀察26例，對照1組實際觀察24例，對照2組實際觀察25例。其中觀察組4例、對照1組3例、對照2組2例因出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應不能耐受而停止使用二甲雙胍。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組空腹血糖及糖化血紅蛋白比較 治療后，觀察組、對照1組治療后的空腹血糖及糖化血紅蛋白均低于對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組空腹血糖及糖化血紅蛋與對照1組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收情況比較 治療后，觀察組、對照組1組痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收有效率均高于對照2組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收有效率高于對照1組，比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前糖尿病合并肺結(jié)核降糖方面的分歧主要在于口服藥物的聯(lián)合上。在糖尿病方面，二甲雙胍應用于臨床已有50多年的歷史，是目前全球應用最廣泛的口服降糖藥物之一，二甲雙胍有良好的安全性證據(jù)以及心血管并發(fā)癥預防等方面明確的臨床證據(jù)，目前國內(nèi)外指南均建議，無論對于超重還是體重正常的2型糖尿病患者，除非存在禁忌證或無法耐受，均應作為2型糖尿病的首選和全程藥物，且應一致保留在糖尿病治療方案中[7-10]。

近幾年國外文獻報道，二甲雙胍作為糖尿病藥物可以有抗結(jié)核桿菌的作用，二甲雙胍能間接激活腺苷酸活化蛋白激酶而抑制結(jié)核桿菌在細胞內(nèi)生長。二甲雙胍作用于宿主細胞，可產(chǎn)生破壞結(jié)核桿菌并停止其復制的化合物。這種間接的、作用于宿主的過程并不容易使其產(chǎn)生抗藥性，二甲雙胍可與抗結(jié)核藥物聯(lián)用作為一種新的治療方案；二甲雙胍還可減少實驗小鼠的炎癥反應和降低結(jié)核病引起的組織病理反應等[11-12]。在臨床方面，回顧性的研究表明二甲雙胍在糖尿病患者的使用可減少結(jié)核的潛伏感染[13-18]，目前還未有前瞻性的臨床研究報道，因此本研究選用胰島素與二甲雙胍聯(lián)合及以二甲雙胍為基礎(chǔ)口服藥物聯(lián)合其他口服降糖藥物觀察療效。本研究中觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收有效率較對照1組高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與入組病例數(shù)少及臨床觀察時間短有關(guān)。

值得注意的是，抗結(jié)核藥物本身藥物種類多，存在胃腸道刺激，而二甲雙胍常見胃腸道反應副作用，本研究中三組均存在使用二甲雙胍不耐受的情況，抗結(jié)核藥物與二甲雙胍聯(lián)合使用是否會加重胃腸道反應，二甲雙胍在抗結(jié)核四聯(lián)改二聯(lián)使用時再加用能否減少胃腸道反應及給結(jié)核控制帶來獲益均有待進一步的研究。

綜上所述，2型糖尿病合并肺結(jié)核患者首選胰島素治療，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可提高2型糖尿病合并肺結(jié)核初治患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收率。

參考文獻

[1] Tripathi R P，Tewari N，Dwivedi N，et al.Fighting tuberculosis：An old disease with new challenges[J].Med Res Rev，2017，25（1）：93-131.

[2] Magee M J，F(xiàn)oote M，Maggio D M，et al.Diabetes mellitus and risk of all-cause mortality among patients with tuberculosis in the state of Georgia，2009-2012[J].Ann Epidemiol，2014，24（5）：369-375.

[3] Lin Y，Li L，Mi F，et al.Screening of patients with Diabetes Mellitus for Tuberculosis in Community Health Settings in China[J].Trop Med Int Health，2015，17（10）：1302-1308.

[4] Tegegne B S，Habtewold T D，Mengesha M M，et al.Association between diabetes mellitus and multi-drug-resistant tuberculosis：a protocol for a systematic review and meta-analysis[J].Syst Rev，2017，6（6）：6-10.

[5]廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1613.

[6]中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[7]朱惠敏，秦杰，鐘菊珍.糖尿病合并肺結(jié)核降糖治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].臨床肺科雜志，2009，14（4）：477-478.

[8]王科文，來力偉，南鵬飛.強化血糖控制治療肺結(jié)核合并糖尿病患者療效分析[J].臨床肺科雜志，2015，20（2）：210-213.

[9]李曦.胰島素泵、胰島素皮下注射和口服降糖藥治療糖尿病合并肺結(jié)核近期療效觀察[C]//中國防癆協(xié)會.中國防癆協(xié)會80周年紀念暨2013年全國學術(shù)大會論文集，北京：中國防癆編輯委員會，2013：193-195.

[10]中國內(nèi)分泌協(xié)會專家小組.二甲雙胍臨床應用專家共識[J].中國糖尿病雜志，2016，24（10）：871-884.

[11] Singhal A，Jie L，Komar P，et al.Metformin as adjunct antituberculosis therapy[J].Sci Transl Med，2014，6（263）：263ral59.

[12] Vashisht R，Brahmachari SK.Mefformin as a potential combination therapy with existing front-line antibiotics for Tuberculosis[J].J Transl Med，2015，7（13）：83.

[11]時鴻燕.糖尿病治療中西格列汀聯(lián)合二甲雙胍的應用及效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2018，（2）：129-130.

[12]郭新華.瑞格列奈聯(lián)合二甲雙胍治療口服降糖藥控制不良的2型糖尿病患者的有效性和安全性[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018（3）：43，45.

[13]王振華，陳澤龍，潘德順.沙格列汀與阿卡波糖治療二甲雙胍控制不佳Ⅱ型糖尿病患者的臨床療效觀察[J].中國藥物經(jīng)濟學，2018（1）：34-36.

[14]李志儒，侯紅霞，王志太.探討阿卡波糖配合二甲雙胍治療2型糖尿病的臨床療效[J].實用糖尿病雜志，2017，13（6）：28.

[15]張翻喬.2型糖尿病采用二甲雙胍聯(lián)合中藥治療的療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（35）：31，33.

[16]宋桂花.肺結(jié)核合并糖尿病患者的護理體會[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（A3）：289，295.

[17]趙海玲，張江榮.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及治療研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（A0）：54-55.

[18]魏鎖.強化降糖治療對肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床療效探討[J].糖尿病新世界，2016，19（24）：45-46.

（收稿日期：2018-02-05） （本文編輯：張帥）