曾芳 楊英 馬麗莎

[摘要]目的：探討負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合持續(xù)沖洗治療骨折合并皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法：選取筆者醫(yī)院2014年4月-2016年5月收治的134例骨折合并皮膚軟組織缺損患者作為研究對象，按入組先后順序隨機分為2組，每組67例。對照組采用常規(guī)手術治療，研究組采用VSD聯(lián)合持續(xù)沖洗治療，觀察兩組患者治療后臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及炎癥指標[白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降鈣素原（PCT）、血管內(nèi)皮因子（VEGF）]變化情況。結果：研究組痊愈率46.27%、總有效率89.55%，顯著優(yōu)于對照組的35.82%和80.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后WBC、CRP、ESR、PCT含量較治療前顯著下降，VEGF顯著升高，且研究組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組VAS評分、新生肉芽組織平均生長時間、傷口愈合時間、住院時間、皮膚軟組織成活率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：VSD負壓封閉引流聯(lián)合持續(xù)沖洗治療骨折合并皮膚軟組織缺損效果顯著，能縮短療程，降低炎癥反應，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[關鍵詞]負壓封閉引流；持續(xù)沖洗；骨折合并皮膚軟組織缺損；療效

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0061-04

Effect of Vacuum Sealing Drainage Combined with Continuous Irrigation in the Treatment of Fracture and Skin Soft Tissue Defect

ZENG Fang1，YANG Ying1，MA Li-sha2

（1.Operation Room；2.Department of Orthopedics，Neijiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Neijiang 641000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the effect of VSD negative pressure drainage combined with continuous irrigation in the treatment of fracture and skin soft tissue defect. Methods 134 cases of fractures with skin and soft tissue defect patients in our hospital from April 2014 to May 2016 were selected for research object， and were randomly divided into the control group and the study group， 67 cases in each group. The patients in the control group were treated with were treated with routine surgical treatment， the study group were treated with VSD negative pressure drainage combined with continuous irrigation treatment. The curative effect， correlation time， complications， such as inflammation index [white blood cell （WBC）， C reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR），procalcitonin （PCT） and vascular endothelial growth factor （VEGF） changes] were observed and compared between the two groups. Results The cure rate of the study group was 46.27%， and the total effective rate was 89.55%， which were significantly better than those of the control group（35.82%，80.60%）， the difference were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complication in the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the levels of WBC， CRP， ESR and PCT in the two groups decreased significantly compared with those before treatment， while VEGF increased significantly， and the study group was significantly better than the control group（P<0.05）. The VAS score， average granulation tissue growth time， wound healing time， hospitalization time and survival rate of skin and soft tissue in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion VSD negative pressure drainage combined with continuous irrigation is effective in treating fractures and skin and soft tissue defects. It can shorten the course of treatment， reduce inflammatory reaction and reduce complications.

Key words： vacuum sealing drainage； continuous irrigation； fracture combined with skin and soft tissue defect； curative effect

有研究表明，在所有開放性骨折中，合并皮膚軟組織缺損占20%，且存在污染重、缺損面積較大、軟組織壞死嚴重等特點。因傷口復雜，患者往往會出現(xiàn)傷口感染、骨外露、肌肉外露等并發(fā)癥。以往對骨折合并皮膚軟組織缺損治療往往是手術固定骨折部位，然后通過頻繁換藥，清除壞死組織，從而達到清潔傷口，肉芽組織生長滿意后再延期縫合或取皮行皮瓣轉移術[1]。但臨床上有很多患者往往會因傷口處理欠佳而出現(xiàn)傷口加大加深，影響骨折部位愈合，這不僅延長了住院時間，增加患者痛苦，且增加了患者醫(yī)療費用支出。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術發(fā)展，負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）是采用聚乙烯酒精化海藻鹽泡沫制成的敷貼覆蓋在皮膚或軟組織缺損傷口周圍，再覆蓋生物半透膜封閉，采用負壓吸引裝置持續(xù)吸引，以達到持續(xù)吸入炎性物質(zhì)和毒素，讓缺損處創(chuàng)口干燥清潔，肉芽組織早期生長，最終達到傷口愈合目的[2]。本次研究采用VSD聯(lián)合持續(xù)沖洗治療骨折合并皮膚軟組織缺損取得很好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2014年4月-2016年5月收治的134例骨折合并皮膚軟組織缺損患者作為研究對象，診斷標準：所有患者均有明確外傷史，結合影像學檢查明確為骨折，并出現(xiàn)傷口出血等皮膚軟組織缺損。按入院先后順序平均分成2組，每組67例。兩組患者在性別、年齡、病程、受傷原因、缺損面積等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準[3]

1.2.1 納入標準：①生命體征平穩(wěn)者；②有完整病例資料，隨訪時間1年及以上者；③簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會批準同意者。

1.2.2 排除標準：①不同意接受手術治療者，未采用本次研究方法者；②特殊類型患者，如孕婦、哺乳期婦女，精神病患者等；③未簽署知情同意書，未征得醫(yī)院倫理委員會批準同意者。

1.3 治療方法：對照組采用常規(guī)治療，先徹底清除壞死組織，避免感染，修復血管神經(jīng)肌腱，對已經(jīng)出現(xiàn)的感染創(chuàng)面，徹底清除，能固定骨折者則進行骨折復位內(nèi)固定。定期清除壞死組織，對肉芽組織生長新鮮者行植皮或皮瓣轉移修復。

研究組：①清創(chuàng)：將創(chuàng)口周圍皮膚清理干凈，徹底清除異物，剪除失活創(chuàng)口周圍組織；②骨折處理：根據(jù)骨折不同情況選擇對應的復位和內(nèi)固定方法，但內(nèi)固定要以能被組織覆蓋為準，保持骨折斷端具有良好軟組織覆蓋和足夠血液供應；③清潔傷口周圍皮膚，用酒精和雙氧水將周圍血跡清除干凈；④引流：根據(jù)傷口大小選擇適當?shù)腣SD敷料，將VSD敷料覆蓋在傷口周圍，覆蓋時皮膚之間不留死腔，縫合敷料和敷料連接處后，放置引流管，連接負壓引流裝置，壓力為60～80kPa，在敷料上貼生物半透明薄膜，術后定期觀察負壓引流是否持續(xù)有效；⑤每天用生理鹽水通過管道沖洗創(chuàng)面，直至敷料變軟，沖洗劑量為10～20ml，沖洗后不負壓吸引15ml，然后持續(xù)負壓吸引，每天1～2次，7d更換一次引流裝置，直至缺損皮膚軟組織肉芽組織生長新鮮，然后再進行植皮手術；⑥植皮時將全厚皮片打薄，和肉芽組織縫合后覆蓋生物半透薄膜。

1.4 觀察指標[4-5]：①觀察兩組患者疼痛視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）、新生肉芽組織平均生長時間、傷口愈合時間、住院時間、皮膚軟組織成活率等情況；②空腹抽取靜脈血，分別在治療前、治療末觀察兩組白細胞計數(shù)（White blood cell count，WBC）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、血沉（ESR）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、血管內(nèi)皮因子（Vascular endothelial factor，VEGF）含量；③觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括肌腱骨壞死、傷口出血、傷口感染及其他不良反應。

1.5 療效評定標準[6]：總療效參考《外科學》進行。痊愈為傷口愈合良好，未出現(xiàn)化膿、水腫和感染等；好轉為傷口輕度水腫，沒有出現(xiàn)化膿和壞死等現(xiàn)象，但傷口面積較前縮小，干燥明顯；無效為不符合以上標準?？傆行?（痊愈+好轉）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析：用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用（x?±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較：研究組痊愈率46.27%、總有效率89.55%，顯著優(yōu)于對照組的35.82%和80.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：由表3可知，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者炎癥指標比較：兩組患者治療后WBC、CRP、ESR、PCT含量較治療前顯著下降，VEGF顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后研究組以上含量水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者相關指標比較：研究組VAS評分、新生肉芽組織平均生長時間、傷口愈合時間、住院時間、皮膚軟組織成活率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

骨折合并皮膚軟組織缺損為開放性損傷，多發(fā)于外傷、車禍等，大部分伴有復雜傷口損傷，組織挫傷嚴重且容易壞死，皮下脂肪組織容易液化造成毒素吸收，嚴重者影響腎功能甚至危及生命。且骨折暴露在外，皮膚軟組織缺損短期內(nèi)修復不容易，容易并發(fā)骨髓炎、感染等并發(fā)癥[7]。對骨折合并皮膚軟組織缺損者采用負壓引流能增加血液供應，改善創(chuàng)面微環(huán)境，促進肉芽組織生長。報道稱[8-9]，VSD可增強創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細胞，促進成纖維細胞增殖，可調(diào)節(jié)創(chuàng)面中明膠酶活性，減輕創(chuàng)周水腫，降低血管通透性。

負壓封閉引流是一種高效引流技術，可通過多種機制促進創(chuàng)面愈合。其是在一個密閉環(huán)境內(nèi)進行的，負壓狀態(tài)下將滲出物和壞死組織及時清除，使引流區(qū)內(nèi)零積聚，防止創(chuàng)面污染，充分引流能刺激創(chuàng)面肉芽組織快速良好生長，加速創(chuàng)面愈合[10]；能促進創(chuàng)面組織液體向引流管方向流動，為創(chuàng)面血運提供有效持續(xù)輔助動力，能避免死腔形成，縮小創(chuàng)面；能收縮毛細血管，增加血流量，減少血管后負荷，促使毛細血管和動脈交通支更加通暢[11]；可促進生長因子如神經(jīng)生長因子釋放，促進血管增生[12]；能促使淋巴消退加快，膠原合成，收縮性纖維合成增加，能早期降解創(chuàng)面微循環(huán)，抑制膠原和明膠降解[13-14]；外層生物半透膜因孔徑小，能起到隔絕作用，阻止傷口周圍細菌進入傷口，從而達到將開放傷口變?yōu)殚]合傷口的效果[15]。報道指出[16-17]，VSD能減少抗生素應用，高效、全方位、零積聚負壓吸引能確保吸引效果。

VSD生物透性薄膜由聚甲酸乙酯組成，黏貼性好，能保證皮膚蒸發(fā)。筆者經(jīng)驗是在貼膜操作時要細致耐心，注意保留足夠長度薄膜，先包裹引流管再貼創(chuàng)面周圍。同時處理創(chuàng)面時對可見性出血要及時結扎，負壓不能過大，否則容易造成血液、血漿等大量丟失，影響創(chuàng)面愈合。另外要保證創(chuàng)面有效負壓，以敷料明顯收縮變硬為準[18]。

本次研究結果顯示，VSD在創(chuàng)面愈合時間等方面明顯優(yōu)于常規(guī)換藥。本次植皮時表面打孔，行負壓封閉引流，能保證植皮區(qū)域得到很好加壓和深部組織覆蓋，保證植皮區(qū)域皮膚表面均勻受壓，且負壓吸引時將皮下滲液及時排出，保證皮片供養(yǎng)和血運，提高了植皮成活率。研究指出[19-20]，放置VSD負壓吸引能充分吸除壞死組織和細菌產(chǎn)生的毒素，防止和減少全身炎性反應綜合征，特別是減少局部炎癥反應，促進肉芽組織生長，保證皮膚成活和厚度。且VSD可減少頻繁換藥給患者帶來痛苦，減少醫(yī)護工作量，從而提高療效。

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[收稿日期]2018-03-07 [修回日期]2018-04-17

編輯/朱婉蓉