林俊瓊　梁金花　陳春雷　林暉　韓卓興　黎相滔

【摘要】 目的：探討2型糖尿病伴復(fù)雜肝膽管結(jié)石癥患者LC+LCBDE與復(fù)雜肝膽管結(jié)石癥患者LC+LCBDE術(shù)后并發(fā)癥差異。方法：選取2015年7月-2016年12月本院收治的復(fù)雜膽總管結(jié)石120例作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)前是否伴有T2DM分為研究組（32例伴有T2DM）與對(duì)照組（88例不伴T(mén)2DM）。兩組均采用LC+LCBDE手術(shù)治療。比較兩組近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組術(shù)后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術(shù)后低血糖及術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，研究組寒顫發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：T2DM伴復(fù)雜肝膽管結(jié)石癥患者LC+LCBDE術(shù)后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術(shù)后低血糖、術(shù)后應(yīng)激性高血糖及寒顫發(fā)生率顯著上升。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿??； 復(fù)雜肝膽管結(jié)石； 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)； 腹腔鏡膽總管探查術(shù)

Study of Postoperative Complications of LC+LCBDE in Patients with Type 2 Diabetes Complicated with Complicated Hepatolithiasis/LIN Junqiong，LIANG Jinhua，CHEN Chunlei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-049

【Abstract】 Objective：To investigate different of the postoperative complications of LC+LCBDE in patients with type 2 diabetes complicated with complicated hepatolithiasis and complicated hepatolithiasis.Method：A total of 120 cases of complicated common bile duct stones treated in our hospital from July 2015 to December 2016 were selected，they were divided into study group（32 cases associated with T2DM）and control group（88 cases without T2DM）according to whether associated with T2DM.All were treated by LC+LCBDE.The incidence of early complications and long-term complications were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative incision infection，hyperamylasemia，hepatic injury，postoperative hypoglycemia and postoperative stress hyperglycemia in the study group were higher than those in the control group，the incidence of chills in the study group was higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The incidence of postoperative incision infection，hyperamylasemia，hepatic injury，postoperative hypoglycemia，postoperative stress hyperglycemia，and postoperative chills in patients with type 2 diabetes complicated with complicated hepatolithiasis are significantly increased after LC+LCBDE.

【Key words】 Type 2 diabetes； Complicated hepatolithiasis； Laparoscopic cholecystectomy； Laparoscopic commonbile duct exploration

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.012

糖尿病（DM）是內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)的常見(jiàn)病，2013年全球DM患病率約8.3%[1]。我國(guó)20歲以上的成年人2008年年齡標(biāo)化的DM患病率為9.7%[2]。最新研究表明，膽石癥是糖尿病的一種常見(jiàn)合并癥。糖尿病患者并發(fā)膽石癥的概率往往高于普通人群的3倍[3]。2型糖尿?。═2DM）合并膽石癥其確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與高胰島素血癥、脂代謝紊亂和膽囊排空障礙有關(guān)[4]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE）是復(fù)雜肝膽管結(jié)石癥取石的重要術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥包含膽瘺、膽道出血、腹腔出血、結(jié)石殘留、低鉀血癥、發(fā)熱、腹痛、高淀粉酶血癥、胰腺炎等[5-7]。本研究旨在探討T2DM伴復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者經(jīng)LC+LCBDE手術(shù)取石術(shù)后并發(fā)癥情況，明確T2DM是否增加LC+LCBDE取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年12月本院收治的復(fù)雜膽總管結(jié)石120例作為研究對(duì)象，均采用LC+LCBDE手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前是否伴有T2DM分為研究組（32例伴有T2DM）與對(duì)照組（88例不伴T(mén)2DM）。糖尿病診斷參考《中國(guó)2型糖尿病治療指南》中2型糖尿病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)多層螺旋CT或MRI等檢查，術(shù)中證實(shí)為復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者；（2）膽總管最小直徑≥8.0 mm；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有膽囊及膽道惡性腫瘤患者；（2）伴有嚴(yán)重心、腦、肺臟器官病變，其他惡性腫瘤患者；（3）ASA分級(jí)≥Ⅳ級(jí)；（4）年齡<18歲；（5）術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間<12個(gè)月；（6）排除嚴(yán)重糖尿病相關(guān)疾病，如糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病中樞神經(jīng)病變、糖尿病腎病及糖尿病病足等。該研究經(jīng)患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用LC+LCBDE術(shù)式，均采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭高足低，常規(guī)四孔法操作。劍突下約3 cm穿刺置入10 mm的Trocar，穿刺位置盡可能位于膽總管正前方，后常規(guī)分離切除膽囊，超聲刀分離膽囊三角區(qū)，充分暴露膽總管，探查至膽總管前壁，采用電鉤縱行切開(kāi)膽總管1～2 cm，在膽道鏡或輸尿管鏡輔助下，邊探查，邊取石，證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留后，置入“T”管，于腹腔鏡下間斷縫扎切開(kāi)膽管壁，檢查膽總管是否有膽汁外漏，常規(guī)關(guān)閉腹部穿刺孔，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）近期并發(fā)癥：包含膽瘺、膽道出血、腹腔出血、低鈉血癥、發(fā)熱、腹痛、高淀粉酶血癥、胰腺炎、切口感染、尿路感染、肺部感染、引流管出血、肝功能損傷、術(shù)后急性心衰、術(shù)后低血糖、術(shù)后應(yīng)激性高血糖。胰腺炎：術(shù)后持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)疼痛，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h，且血清淀粉酶超過(guò)正常上限3倍以上[9]。高淀粉酶血癥：血淀粉酶升高但未超過(guò)3倍，且患者無(wú)明顯的腹痛、嘔吐及惡性癥狀及體征[10]。術(shù)后低血糖：術(shù)后24 h內(nèi)隨機(jī)測(cè)定兩次血糖，非糖尿病患者空腹血糖<2.8 mmol/L，糖尿病患者空腹血糖≤3.9 mmol/L。應(yīng)激性高血糖：術(shù)后24 h內(nèi)隨機(jī)測(cè)定兩次血糖，出現(xiàn)空腹血糖≥7 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[11]。統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后1周內(nèi)。（2）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：黃疸、寒顫、膽管炎、結(jié)石殘留。統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后1年內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組：男59例，女29例；年齡37～84歲，平均（57.60±10.91）歲；膽總管結(jié)石直徑0.48～2.04 cm，平均（1.13±0.48）cm；膽總管直徑0.82～1.54 cm，平均（0.96±0.46）cm；膽總管結(jié)石數(shù)目1～9個(gè)，平均（4.6±2.1）個(gè)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉危險(xiǎn)程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)19例。研究組：男19例，女13例；年齡40～81歲，平均（57.30±10.72）歲；膽總管結(jié)石直徑0.41～1.92 cm，平均（1.06±0.45）cm；膽總管直徑0.80～1.49 cm，平均（0.91±0.43）cm；膽總管結(jié)石數(shù)目1～10個(gè)，平均（4.3±1.9）個(gè)；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組LC+LCBDE術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術(shù)后低血糖及術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組LC+LCBDE術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組寒顫發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

本研究顯示，研究組術(shù)后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術(shù)后低血糖及術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明T2DM伴復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者經(jīng)LC+LCBDE手術(shù)取石術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術(shù)后低血糖及術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率顯著上升。（1）切口愈合。研究證實(shí)糖尿病對(duì)切口愈合有明顯的負(fù)面效應(yīng)，不利于傷口愈合[12-13]。糖尿病患者多伴有胰島素分泌不足，導(dǎo)致機(jī)體能量代謝障礙，機(jī)體再生、修復(fù)及抗感染能力下降，因而術(shù)后引發(fā)切口感染風(fēng)險(xiǎn)概率顯著增加。其次高血糖給細(xì)菌、真菌提供能量，增加其繁殖控制，在術(shù)后免疫功能下降的情況下，易引發(fā)切口感染[14]。（2）高淀粉酶血癥是LC+LCBDE患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)[15]報(bào)道發(fā)生率為4.1%～10.2%，血清淀粉酶主要由胰型（P型）和唾液型（S型）及同工酶組成，P型淀粉酶主要由胰腺分泌，S型淀粉酶來(lái)源于唾液腺。T2DM患者的高血糖癥狀可刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)功能性幽門(mén)梗阻，導(dǎo)致胰腺對(duì)淀粉酶調(diào)節(jié)功能下降，術(shù)后易引發(fā)高淀粉酶血癥。（3）肝功能損傷。首先T2DM患者的糖代謝異常導(dǎo)致糖原過(guò)多貯積于肝細(xì)胞核內(nèi)，導(dǎo)致肝臟微血管病變，引發(fā)肝臟功能，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)下可引發(fā)肝酶活性異常增高，導(dǎo)致肝功能損傷；其次T2DM患者的胰島素抵抗可減弱及損傷胰島素對(duì)脂肪的代謝調(diào)節(jié)作用，引發(fā)血中游離脂肪酸（FFA）增多，F(xiàn)FA大量進(jìn)入肝臟超過(guò)肝細(xì)胞的氧化能力，引發(fā)大量膽固醇在肝內(nèi)蓄積，形成脂肪肝，引發(fā)肝功能損傷[16-17]。LCBDE術(shù)中的應(yīng)激性刺激、體液丟失、血液丟失及膽囊切除可進(jìn)一步加劇糖分及脂類(lèi)代謝異常，導(dǎo)致術(shù)后肝功能損傷加劇。最后糖尿病由于胰島素抵抗、糖耐量異常的存在，胰島素分泌不足，易引發(fā)術(shù)后高血糖，高血糖可引發(fā)心肌細(xì)胞糖酵解減少及游離脂肪酸過(guò)剩，導(dǎo)致肝功能損傷。（4）術(shù)后低血糖是糖尿病外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，常在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)，原因與T2DM的糖代謝紊亂有關(guān)。LCBDE術(shù)前禁食可導(dǎo)致體內(nèi)糖原貯存不足，術(shù)中糖原大量分解及消耗，且由于T2DM患者的胰島素抵抗存在，極易引發(fā)術(shù)中及術(shù)后的低血糖。（5）術(shù)后高血糖。T2DM患者胰島素的外周靶組織對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素敏感性及反應(yīng)性降低，術(shù)后補(bǔ)充糖分后，糖代謝異常致使糖原合成受阻，引發(fā)血糖升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組寒顫發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。提示T2DM伴復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者經(jīng)LC+LCBDE手術(shù)取石術(shù)后寒顫發(fā)生率顯著上升。寒顫是外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生原因有：（1）體溫調(diào)節(jié)異常。下丘腦溫度神經(jīng)元經(jīng)冷刺激激活，運(yùn)動(dòng)器官及支配心肺的植物神經(jīng)系統(tǒng)高度興奮，運(yùn)動(dòng)器官高代謝，引發(fā)外周血管收縮。術(shù)后低體溫可刺激體表溫度受體及顱內(nèi)溫度神經(jīng)元，引發(fā)肌肉、心肺活動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)熱增加，維持體溫平衡，引發(fā)寒顫。（2）麻醉因素。LCBDE手術(shù)均為氣管插管全身麻醉，全麻下機(jī)體對(duì)體溫降低反應(yīng)減弱，術(shù)后麻醉消退后，體表溫度與核心溫度差異可引發(fā)寒顫[18-19]。（3）手術(shù)應(yīng)激。LCBDE術(shù)中切除膽囊、膽總管切開(kāi)取石、T管留置、膽總管縫合、術(shù)中輸血輸液均可引發(fā)患者體溫下降，導(dǎo)致寒顫。T2DM是否增加外科術(shù)后寒顫發(fā)生率，臨床研究較少，本研究支持T2DM增加遠(yuǎn)期寒顫發(fā)生率，推測(cè)可能與T2DM引發(fā)的微神經(jīng)病變，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制異常，導(dǎo)致LCBDE術(shù)后遠(yuǎn)期仍有寒顫發(fā)生。

綜上所述，2型糖尿病伴復(fù)雜肝膽管結(jié)石癥患者LC+LCBDE術(shù)后近期并發(fā)癥切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術(shù)后低血糖及術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率顯著增加，術(shù)后遠(yuǎn)期寒顫發(fā)生率顯著增加。

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（收稿日期：2018-04-18） （本文編輯：張帥）