陳特磊　陳偉　湯春波　王鋼

[摘要] 目的 研究一種新型的碎石固定鉗在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中的碎石效率的形式。 方法 將2013年1月～2016年5月我院148例腎結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，A組74例行鈥激光聯(lián)合碎石固定鉗碎石取石，B組74例患者單純行鈥激光碎石取石。統(tǒng)計(jì)分析兩組手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、并發(fā)癥、手術(shù)效率等。 結(jié)果 A組患者總體手術(shù)時(shí)間55～180 min，平均（95.00±2.19）min。其中碎石時(shí)間25～125 min，平均（47.50±1.41）min。B組患者總體手術(shù)時(shí)間50～185 min，平均（100.00±2.28）min；碎石時(shí)間25～100 min，平均（59.90±1.65）min。兩組間總體手術(shù)時(shí)間無明顯差異，碎石時(shí)間有明顯差異。 結(jié)論 鈥激光聯(lián)合使用碎石固定鉗相比單純使用鈥激光碎石可減少碎石時(shí)間，提高碎石效率。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；鈥激光；取石鉗；腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）13-0040-04

Clinical application of lithotripsy fixed pliers in percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy

CHEN Telei CHEN Wei TANG Chunbo WANG Gang

Department of Urinary Surgery， Yinzhou Second Hospital of Ningbo City， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To study the efficiency of a new type of lithotripsy fixed plier in holmium laser lithotripsy. Methods From January 2013 to May 2016， 148 patients with nephrolithiasis in our hospital were randomly divided into two groups to perform percutaneous nephrolithotomy， holmium laser combined with lithotripsy by lithotripsy fixed pliers was performed in 74 patients in Group A to remove the stones. 74 patients in Group B simply took holmium laser lithotripsy to remove the stones. Analyzed operation time， lithotripsy time， complications， surgical efficiency of the two groups and so on. Results The total operation time of group A was 55-180 minutes with an average of （95.00±2.19） minutes. The lithotripsy time was 25-125min with an average of （47.50±1.41） min. Patients in group B had a total operation time of 50-185 minutes with an average of （100.00±2.28） minutes； The lithotripsy time was 25-100 minutes with an average of （59.90±1.65） minutes. There was no significant difference between the two groups in the overall operation time， and the lithotripsy time was significantly different. Conclusion The holmium laser combined with lithotripsy fixed pliers can reduce the lithotripsy time and improve the lithotripsy efficiency as compared with pure holmium laser lithotripsy.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser； Lithotripsy； Kidney stone

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，直徑大于2 cm的腎結(jié)石往往需要手術(shù)治療。目前，運(yùn)用鈥激光碎石技術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石已成為主流的手術(shù)碎石方案。在內(nèi)鏡下進(jìn)行鈥激光碎石，結(jié)石受到生理鹽水的灌注力和鈥激光釋放時(shí)向前的沖力。在這兩種力的作用下結(jié)石會(huì)在手術(shù)視野內(nèi)跳動(dòng)或逃逸出內(nèi)鏡視野。我院發(fā)明的一種激光碎石固定鉗，可以有效固定住結(jié)石，光導(dǎo)纖維可更緊密地接觸結(jié)石。通過早先的體外研究，該碎石鉗可獲得良好的碎石效果，提高碎石效率。2013年1月～2016年5月我院將148例腎結(jié)石患者隨機(jī)分成兩組，每組74例，一組于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)中使用該碎石固定鉗，與另一組經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)相比，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 激光碎石固定鉗

激光碎石固定鉗（圖1-1、2、3）； 碎石固定鉗長(zhǎng)420 mm，直徑4 mm，光纖通道2 mm，可經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)腎鏡的操作通道進(jìn)行操作。具體結(jié)構(gòu)：（1）結(jié)石夾持葉：位于碎石固定鉗的最前端，長(zhǎng)7 mm，可夾持12 mm以下的結(jié)石。在鈥激光碎石過程中夾持固定結(jié)石，防止逃逸，提高激光碎石效率，也可夾持結(jié)石經(jīng)通道取出結(jié)石（圖1～4）。（2）結(jié)石夾持手柄：控制結(jié)石夾持葉，可夾緊或打開夾持葉。（3）光導(dǎo)纖維通道：通過光導(dǎo)纖維到達(dá)碎石固定鉗的前端，進(jìn)行激光碎石。（4）光導(dǎo)纖維固定器：固定光導(dǎo)纖維，使光導(dǎo)纖維可隨活動(dòng)調(diào)節(jié)裝置前后運(yùn)動(dòng)。（5）光導(dǎo)纖維活動(dòng)手柄：使光導(dǎo)纖維前后運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍8 mm。向前活動(dòng)接觸夾持的結(jié)石而進(jìn)行有效的碎石；向后活動(dòng)可避免激光損傷組織（圖1～4）。

1.2臨床資料

2013年1月～2016年5月間我院收治直徑2.5～4.5 cm腎結(jié)石患者共148例，男83例，女65例。年齡24～78歲，平均（46.7±2.4）歲。148例患者均行CT檢查，腎結(jié)石最大徑2.5～4.5 cm，平均（3.4±0.3）cm；148例患者均有不同程度腎積水，其中無積水2例、輕度腎積水79例、中度腎積水54例、重度積水13例。148例患者隨機(jī)平均分為A、B兩組，其性別及年齡、結(jié)石大小及腎積水程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組行鈥激光聯(lián)合碎石固定鉗碎石取石，B組行單純鈥激光碎石取石。手術(shù)均由一名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.3手術(shù)方法

全麻下取截石位，行患者輸尿管逆行插管。改俯臥位，B超定位下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲置入集合系統(tǒng)，退出針鞘，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至24 F，建立經(jīng)皮腎鏡通道，找到結(jié)石后均采用360 μm鈥激光光纖碎石。A組使用鈥激光聯(lián)合碎石固定鉗碎石；B組手術(shù)過程單純使用鈥激光碎石。統(tǒng)計(jì)兩組間總體手術(shù)時(shí)間、鈥激光碎石時(shí)間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（Hb）下降值、術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)后發(fā)熱及結(jié)石清除率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布，方差齊性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者總體手術(shù)時(shí)間55～180 min，平均（95±2.19）min。其中碎石時(shí)間25～125min，平均（47.5±1.41）min。B組患者總體手術(shù)時(shí)間50～185 min，平均（100.00±2.28）min；碎石時(shí)間25～100 min，平均（59.90±1.65）min。兩組間總體手術(shù)時(shí)間無明顯差異，碎石時(shí)間有明顯差異。A組術(shù)后Hb下降值平均6.7 g/L，兩組為6.9 g/L，兩組間術(shù)后血紅蛋白（Hb）下降無明顯差異。A組一期結(jié)石清除率81.5%，B組為80.8%，無明顯差異。B組出現(xiàn)遲發(fā)性出血1例，通過介入治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)熱大于38.5℃患者A組3例，B組9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組均無周圍臟器損傷及死亡病例。

3 討論

自1995年鈥激光用于治療泌尿系結(jié)石后[1]，鈥激光碎石技術(shù)治療泌尿系結(jié)石已成為主流的手術(shù)碎石方案。在內(nèi)鏡下行鈥激光碎石，結(jié)石會(huì)受到為保持視野清晰而灌注的生理鹽水的沖力和鈥激光釋放時(shí)向前的沖力，在這兩種力的作用下結(jié)石會(huì)在手術(shù)野內(nèi)不斷移動(dòng)甚至逃逸出內(nèi)鏡視野。結(jié)石較大或固定時(shí)這種力的作用并不明顯，而在較大的空腔中如擴(kuò)張的腎盂、膀胱或結(jié)石較小時(shí)表現(xiàn)尤為顯著。

多年來，為了減少結(jié)石逃逸國(guó)外發(fā)明了多種裝置，如Stone Cone[4-7，15，16]、鎳鈦合金取石籃[3]、N-trap套石籃[7-13]、勺狀套石籃[14]、NCompass套石籃[17]、PercSys型輸尿管管路封堵器[9]等，對(duì)于結(jié)石的逃逸均能起到較好的固定或抓取作用，但以上裝置均無碎石作用且均適用于如輸尿管內(nèi)較小手術(shù)空間；這些裝置相對(duì)價(jià)格昂貴，使用時(shí)操作相對(duì)較復(fù)雜。而對(duì)于適用于較大的手術(shù)空間的結(jié)石固定裝置，國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。

針對(duì)以上問題，自2010年10月起我們著手設(shè)計(jì)一種全新的器械，設(shè)計(jì)思想是：在較大的手術(shù)空間如積水腎盂腎盞內(nèi)進(jìn)行鈥激光碎石手術(shù)時(shí)，可將結(jié)石固定在內(nèi)窺鏡視野內(nèi)，同時(shí)光導(dǎo)纖維易于對(duì)準(zhǔn)、接觸緊密，從而提高手術(shù)效率，避免結(jié)石逃逸而引起的殘留，進(jìn)而改進(jìn)鈥激光碎石手術(shù)的治療效果。

針對(duì)這種全新的碎石固定鉗，我們前期做了體外試驗(yàn)以評(píng)估其碎石優(yōu)勢(shì)[18]。在模擬較大腎盂或膀胱等較大空腔狀態(tài)下，碎石固定鉗的碎石效果優(yōu)勢(shì)明顯，尤其對(duì)于1 cm以下結(jié)石，其效率更高。這種優(yōu)勢(shì)也在臨床手術(shù)中得到體現(xiàn)，在最開始碎石的情況下，結(jié)石基本不逃逸，也無需使用碎石固定鉗，當(dāng)結(jié)石逐步擊碎至0.4～1.2 cm以后，就明顯開始逃逸，這時(shí)使用碎石固定鉗就能提高碎石效率。通過術(shù)中的多次使用，我們發(fā)現(xiàn)由于碎石固定鉗的夾持，結(jié)石與光纖的位置更加緊密且不易變動(dòng)，不會(huì)由于激光的激發(fā)使結(jié)石跳動(dòng)而降低碎石效率，光纖的連續(xù)碎石作用更加有效。

我們認(rèn)為造成B組碎石時(shí)間較A組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因有：①結(jié)石在活動(dòng)，光導(dǎo)纖維不易對(duì)準(zhǔn)結(jié)石。②光導(dǎo)纖維不易與結(jié)石緊密接觸，釋放的激光未完全作用于結(jié)石。③只能單次激發(fā)激光而無法連續(xù)激發(fā)，降低了碎石效率。④每次激光激發(fā)后均要重新尋找并對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，手術(shù)效率低。雖然兩組的碎石時(shí)間差異較大，但總體手術(shù)時(shí)間并未有顯著性差異，可能與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中其他步驟所需時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。患者多需要預(yù)先留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，再行改變體位，以及穿刺擴(kuò)張和碎石結(jié)束后的取石、置管固定的步驟，減少了碎石時(shí)間在總體手術(shù)中時(shí)間的比重。另外，碎石固定鉗置入術(shù)野及取出、找尋結(jié)石并夾持以及夾持結(jié)石后調(diào)整等原因，會(huì)相應(yīng)增加手術(shù)時(shí)間。

盡管兩組手術(shù)結(jié)石清除率及術(shù)中出血等并發(fā)癥無顯著性差異，但術(shù)后感染的出現(xiàn)率明顯減少。其中原因可能與手術(shù)碎石時(shí)間明顯相關(guān)，且在經(jīng)皮腎鏡碎石過程中需要灌注液沖洗，而長(zhǎng)時(shí)間腎盂內(nèi)高壓可引起發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的增加；碎石固定鉗可防止結(jié)石逃逸到經(jīng)皮腎鏡難以發(fā)現(xiàn)的其他部位，可明顯縮短碎石時(shí)間從而減少相關(guān)并發(fā)癥可能。另外B組患者在碎石過程中為了防止結(jié)石逃逸，常用工作鞘將結(jié)石頂在腎盂、腎盞壁上而導(dǎo)致集合系統(tǒng)穿孔，而A組患者由于碎石鉗固定結(jié)石后，激光光纖碎石時(shí)遠(yuǎn)離黏膜可避免激光對(duì)黏膜的損害。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)，采用激光碎石固定鉗結(jié)合鈥激光碎石取石，可明顯縮短碎石時(shí)間，從而減少經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)并發(fā)癥可能，為改進(jìn)鈥激光碎石術(shù)提供一個(gè)全新的途徑。

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（收稿日期：2017-11-07）