王 歡，陸惠慧，徐令清，李介華，陳思靜，黃茂萍

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠市人民醫(yī)院檢驗科，廣東清遠 511518)

肝癌是消化系統(tǒng)最為常見的腫瘤之一，臨床上肝細胞型肝癌占80%以上，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時很多已經(jīng)發(fā)展到中、晚期，同時該病的復(fù)發(fā)率及病死率很高，缺少有效的治療手段，占癌癥死亡人數(shù)的第3位[1-3]。因此，肝癌的早發(fā)現(xiàn)、早期治療，已成為肝癌防治的重要內(nèi)容。綜合考慮肝癌診療過程中的經(jīng)濟因素和相關(guān)損傷，肝癌的特異性血清標(biāo)志物成為早期肝癌患者篩查的重要手段[4-6]。有研究者最早于1984年發(fā)現(xiàn)，拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在肝癌患者血清中具有較高的診斷特異性，同時國內(nèi)的相關(guān)研究中也有報道，血清PIVKA-Ⅱ?qū)τ诟伟┑脑\斷效能優(yōu)于甲胎蛋白(AFP)[7-8]。本研究檢測肝癌患者和肝硬化患者血清標(biāo)本中PIVKA-Ⅱ、AFP水平，探討PIVKA-Ⅱ、AFP檢測在診斷肝癌中的價值，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年11月至2017年6月在本院就診的肝癌患者205例作為研究對象，依據(jù)原衛(wèi)生部制定的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》，患者經(jīng)B超、CT、病理及臨床表現(xiàn)，最后確診為肝癌?；颊咧心?74例，女31例，平均年齡(56.6±13.3)歲。同時選擇肝硬化患者194例作為良性肝病組，診斷依據(jù)為《病毒性肝炎防治方案》，其中男151例，女43例；平均年齡(56.9±11.8)歲。兩組研究對象的年齡、性別構(gòu)成等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 本研究采用美國雅培全自動生化免疫分析儀I2000檢測血清PIVKA-Ⅱ與AFP。使用的試劑、校準(zhǔn)品均為美國雅培進口配套的原裝試劑盒，檢測方法采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法。日常質(zhì)量控制品購自美國伯樂Bio-Rad公司。受檢者均采集清晨空腹靜脈血2～4 mL，常規(guī)送檢，分離血清上機檢測。各指標(biāo)參考范圍：PIVKA-Ⅱ≤40 mAU/mL、AFP≤8.8 ng/mL為陰性；PIVKA-Ⅱ>40 mAU/mL、AFP>8.8 ng/mL為陽性。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析血清PIVKA-Ⅱ、AFP對肝癌的診斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清中PIVKA-Ⅱ、AFP表達水平比較 肝癌組PIVKA-Ⅱ、AFP均顯著高于良性肝病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清中PIVKA-Ⅱ、AFP表達水平比較[M(P25,P75)]

2.2兩組患者PIVKA-Ⅱ、AFP陽性率比較 肝癌組PIVKA-Ⅱ陽性率為88.78%(182/205)，明顯高于良性肝病組的19.59%(38/194)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=192.9，P<0.05)；AFP在肝癌組中陽性率為73.17%(150/205)，高于良性肝病組的26.29%(51/194)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=145.7，P<0.05)。

2.3肝癌組中不同AFP水平時PIVKA-Ⅱ陽性檢測結(jié)果 在肝癌組中AFP≤200 ng/mL時PIVKA-Ⅱ陽性率為81.37%(83/102)，AFP>200 ng/mL時PIVKA-Ⅱ陽性率是94.17%(97/103)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=7.844、P=0.005)。

2.4血清PIVKA-Ⅱ、AFP單項及聯(lián)合檢測診斷肝癌的ROC曲線分析 繪制PIVKA-Ⅱ、AFP單項及聯(lián)合檢測診斷肝癌的ROC曲線，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積為0.906(95%CI：0.873～0.938，P<0.05)，AFP曲線下面積為0.812(95%CI：0.770～0.854，P<0.05)，2項項指標(biāo)聯(lián)合檢測的曲線下面積最大，為0.921(95%CI：0.891～0.951，P<0.05)。

3 討 論

長期以來，AFP檢測是診斷肝癌的重要依據(jù)，然而其缺陷也不可忽視。乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和肝病加重的肝硬化患者，單獨檢測AFP水平可能存在特異性不足的情況。且睪丸癌、生殖細胞腫瘤等均會造成AFP升高，同時，有30%～40%的肝癌患者AFP不升高[9]。因此，臨床上采用多種指標(biāo)聯(lián)合檢測以提升診斷的正確率，但即使如此，肝癌的早期診斷仍然十分困難[10-12]。B超檢查聯(lián)合AFP檢測是最常用的肝癌篩查和監(jiān)測項目，然而B超受限于受檢醫(yī)院及檢查者的技術(shù)水平，AFP的靈敏度和特異度有限，導(dǎo)致在急性肝炎和肝硬化患者中假陽性率較高。

肝臟疾病發(fā)生時，由于肝細胞的變性、壞死、線粒體腫脹而產(chǎn)生功能障礙，此時維生素K循環(huán)也受到影響，導(dǎo)致凝血酶原前體的谷氨酸殘基γ羧化障礙從而產(chǎn)生PIVKA-Ⅱ。有關(guān)PIVKA-Ⅱ產(chǎn)生的機制可能與以下幾方面因素有關(guān)：(1)維生素K攝入不足。肝癌細胞產(chǎn)生PIVKA-Ⅱ是維生素K缺乏時的一種具有時間依賴和細胞數(shù)量依賴的一種行為。臨床研究也顯示，不攝入維生素K的臨床患者由于維生素K的攝入而出現(xiàn)PIVKA-Ⅱ水平下降，隨著給藥時間延長，患者血液中PIVKA-Ⅱ水平逐漸下降并呈較好的相關(guān)性，肝癌體積逐漸縮小，患者臨床癥狀得到明顯改善[13-14]。(2)γ谷?；然富钚詼p少。PIVKA-Ⅱ的氨基酸殘基與正常凝血酶原的不同，凝血酶分子有部分功能性的結(jié)構(gòu)區(qū)域，在N末端有10個γ-羧基谷氨酸(Gla)殘基，而這些Gla殘基是由谷氨酸(Glu)殘基在維生素K依賴的γ谷?；然傅聂然饔孟罗D(zhuǎn)化而來的，當(dāng)其活性減少，Glu殘基未被羧化而繼續(xù)停留在N末端，當(dāng)其被分泌出來就成為PIVKA-Ⅱ。在一些肝癌細胞系中γ谷?；然傅膍RNA及蛋白的特征并比較了他們的PIVKA-Ⅱ的產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)，γ谷?；然?號外顯子鏈接變異體在PIVKA-Ⅱ陽性的肝癌細胞中出現(xiàn)，而在PIVKA-Ⅱ陰性的肝癌細胞中未出現(xiàn)。(3)凝血酶原的過度表達。凝血酶原的過度表達可能會導(dǎo)致PIVKA-Ⅱ的產(chǎn)生，在一些肝癌細胞系中也觀察到凝血酶原的過度表達，凝血酶原水平升高提示著每單位內(nèi)源性凝血酶原中γ谷酰基羧化酶活性將會減少，這些發(fā)現(xiàn)都提示凝血酶原的過度表達可能會導(dǎo)致PIVKA-Ⅱ的產(chǎn)生。(4)細胞骨架的改變。有關(guān)學(xué)者認為，當(dāng)受到化學(xué)物質(zhì)或缺氧的作用而導(dǎo)致細胞骨架的改變時，可使維生素K攝入不足，說明細胞骨架改變過程中能誘發(fā)PIVKA-Ⅱ的產(chǎn)生。(5)缺氧。免疫熒光技術(shù)顯示低氧刺激可以導(dǎo)致低密度脂蛋白(LDL)攝取的損害，從而導(dǎo)致維生素K攝入的不足。低氧刺激或缺氧誘導(dǎo)因子-1可以促進上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，并且能夠引發(fā)癌細胞表型的改變，而癌細胞表型的這種改變嚴(yán)重影響著維生素K的攝入。因此，肝癌細胞在低氧條件下可以產(chǎn)生PIVKA-Ⅱ。

PIVKA-Ⅱ比AFP對肝細胞癌的診斷更加具有特異性，對其他肝病的影響相對程度較小，同時已被證實與肝癌分期、微血管侵犯、門靜脈侵犯、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度等腫瘤臨床病理特征具有高度相關(guān)性。鄭海倫等[15]、李俊利等[16]研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，肝癌患者血清中PIVKA-Ⅱ和AFP水平高于健康組和其他肝病對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示，肝癌組PIVKA-Ⅱ陽性率為88.78%，明顯高于良性肝病組(19.59%)，AFP在肝癌組中陽性率為73.17%，雖然高于良性肝病組(26.29%)，但可以看出PIVKA-Ⅱ在肝癌組中陽性率高于AFP，同時在良性肝病組中AFP的陽性率高于PIVKA-Ⅱ，說明血清PIVKA-Ⅱ的檢測在肝癌的診斷特異度要高于AFP，提示此兩種腫瘤標(biāo)志物對肝癌的診斷有一定互為補充的臨床應(yīng)用價值，可提高普通人群與高危險人群的篩查和監(jiān)測。本文通過PIVKA-Ⅱ與AFP檢測結(jié)果繪制的單項及聯(lián)合檢測的ROC曲線，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積為0.906，AFP曲線下面積為0.812，2項指標(biāo)聯(lián)合檢測的的曲線下面積最大，為0.921，也說明2項指標(biāo)聯(lián)合檢測可以進一步提高肝癌的診斷。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ與AFP對肝癌均有較高的診斷陽性率，二者聯(lián)合檢測可提高對肝癌的診斷價值。