張 鵬，張瑞妮，李 飛，高 峰

(陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.檢驗科，陜西延安 716000)

隨著冠狀動脈介入術(shù)在國內(nèi)廣泛開展及診療技術(shù)的進步，該種手術(shù)方式引起的相關(guān)并發(fā)癥逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，如血管穿孔、夾層、早期造影劑腎病(CIN)等，其中CIN為醫(yī)院獲得性腎衰竭的主要病因之一，發(fā)生率為2%～11%，病死率為14%，同時，CIN導(dǎo)致患者住院時間延長，增加病死率[1]。目前對于CIN的定義通常為以血清肌酐(SCr)較造影前基礎(chǔ)值升高25%，或SCr升高至44.2 μmol/L，排除其他腎臟損害的因素[2]。SCr檢測是診斷CIN的基礎(chǔ)，但由于SCr受年齡、性別、肌肉水平及代謝水平等諸多因素的影響，不能迅速反映腎功能下降的程度[3]。因此，SCr在反映腎小球濾過率(eGFR)方面靈敏度較低。因此，尋找靈敏度和特異度較高，且能夠預(yù)測早期CIN的生物學(xué)指標(biāo)具有重要意義。本研究通過觀察血清胱抑素C(Cys C)在冠狀動脈介入術(shù)后早期腎功能損傷時的水平變化，探討其對于早期CIN的預(yù)測價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2016年7月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈介入治療的冠心病患者420例，其中男283例，女137例；年齡35～82歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：對碘劑過敏、惡性腫瘤、急慢性感染、急性腎衰竭、肝硬化、近期已行冠狀動脈造影。

1.2方法 所有手術(shù)患者均應(yīng)用低滲非離子型對比劑(碘海醇)，采用Judkins方法行冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈介入術(shù)。分別于術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h檢測血SCr值，并于術(shù)前和術(shù)后12、24、48 h分別抽取外周血7 mL。取3 mL分離血清后送本院檢驗科測定腎功能，剩余4 mL分離血清后，放入-20 ℃冰箱保存，集中予以酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血Cys C，試劑盒由上海生物工程有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1研究對象基線資料 420例行冠狀動脈介入術(shù)的患者中，41例(9.76%)患者發(fā)生CIN，將其作為CIN組。未發(fā)生CIN的患者作為Non-CIN組。CIN組與Non-CIN組的年齡、造影劑用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組的性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、吸煙史、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、SCr、eGFR、Cys C、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者不同時間點Cys C、SCr、eGFR比較 在CIN組，Cys C水平在術(shù)后12、24、48 h均顯著高于基線時水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SCr在術(shù)后48 h顯著高于基線水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。eGFR在術(shù)后24、48 h顯著低于基線水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在Non-CIN組，血清SCr、Cys C和eGFR水平在術(shù)前及術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CIN組與Non-CIN組間比較，CIN組血清SCr水平在術(shù)后48 h明顯高于Non-CIN組，CIN組血清Cys C、eGFR水平在術(shù)后24、48 h均明顯高于Non-CIN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3血清SCr、Cys C對于早期CIN的診斷價值 選取血清SCr、Cys C不同時間點水平進行ROC曲線分析，血清Cys C、血清Cys C的變化值(△Cys C)、Cys C在術(shù)后24 h的增長率(△Cys C%)、SCr在術(shù)后24 h診斷早期CIN的相關(guān)指標(biāo)見表3。

表1 兩組研究對象一般基線資料比較

組別n藥物治療[n(%)]ACEI/ARBβ-受體阻滯劑CCB腎功能基線測量值(x±s)SCr(μmol/L)eGFR(mL/min/1.73 m2)Cys C(mg/L)造影劑用量(mL)手術(shù)時間(min)CIN組4117(41.46)7(17.07)9(21.95)76.53±12.6791.85±6.121.29±0.45102.45±12.0341.25±6.21Non-CIN組379132(34.83)73(19.26)75(19.79)79.83±10.2392.23±7.891.22±0.2197.36±11.0343.04±5.12P0.3990.7350.7420.0920.0810.1280.0430.065

表2 兩組患者不同時間點Cys C、SCr、eGFR比較

組別n血清Cys C(mg/L)基線術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hCIN組411.29±0.451.38±0.38*1.82±0.34*1.74±0.46*Non-CIN組3791.22±0.211.33±0.261.36±0.221.31±0.63P 0.1280.1870.0010.003

續(xù)表2 兩組患者不同時間點Cys C、SCr、eGFR比較

注：與基線水平比較，*P<0.05

表3 Cys C和SCr預(yù)測早期CIN的性能

3 討 論

隨著心血管介入診療技術(shù)的飛速發(fā)展，造影劑的廣泛使用所導(dǎo)致的急性腎損害發(fā)生率明顯升高。上述損害可能是輕微或短暫的，也可能會是持續(xù)存在的，并且導(dǎo)致住院時間和病死率明顯增高[4]。然而，有關(guān)CIN的發(fā)病機制仍未明確。以下是關(guān)于CIN機制的幾種目前公認(rèn)的學(xué)說：(1)造影劑通過影響腎臟血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腎髓質(zhì)的缺血缺氧；(2)造影劑直接通過改變腎小管上皮細胞形態(tài)和代謝而產(chǎn)生直接毒性作用；(3)造影劑影響腎血流血管活性物質(zhì)的合成和釋放導(dǎo)致腎血管收縮及腎組織缺氧；(4)造影劑可誘導(dǎo)氧自由基的增加而對細胞產(chǎn)生直接毒性作用[5]。目前對于造影劑所致的急性腎損傷暫無有效治療方法，唯一措施就是預(yù)防其發(fā)生。因此對于CIN早發(fā)現(xiàn)和早診斷尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，血清Cys C在CIN患者冠狀動脈介入術(shù)后24 h顯著升高，明顯早于血清SCr。同時，本研究表明，年齡、造影劑量、血清Cys C與CIN的發(fā)生密切相關(guān)，ROC曲線分析提示，血清Cys C在術(shù)后24 h診斷早期CIN的靈敏度為83.43%，特異度達到96.91%，均較高。Cys C是一種相對分子質(zhì)量較低的蛋白質(zhì)，約為13×103，由122個氨基酸組成的堿性蛋白質(zhì)，屬半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族，在幾乎所有有核細胞均以恒定速率產(chǎn)生，并均通過腎小球從血液中濾過排泄[6]。有研究顯示，血清Cys C水平的變化能夠直接反映eGFR的改變，其靈敏度高于血清SCr[7]。國外的大量研究均證明了Cys C的優(yōu)越性。BENZER等[8]對于91例小兒急性腎損傷患者進行研究發(fā)現(xiàn)，Cys C在急性腎損傷發(fā)病24 h顯著升高，對于該病的早期診斷意義重大。WACKER-GUBMANN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，肌酐正常的患者行外周血管造影后，Cys C/SCr可獨立預(yù)測CIN，而血尿素氮和SCr均不能預(yù)測。盡管如此，將Cys C作為CIN的診斷指標(biāo)仍存在爭議。XU等[10]研究發(fā)現(xiàn)，行冠狀動脈造影術(shù)后Cys C對于早期CIN的預(yù)測作用并不優(yōu)于SCr，與本研究結(jié)果相反。可能原因為入組患者均為腎功能正?；颊?，并未入選腎功能損害的患者。

綜上所述，血清Cys C可以作為冠狀動脈介入術(shù)后早期診斷CIN的生物學(xué)指標(biāo)之一，診斷價值優(yōu)于血清SCr。