許紹強，奚玲如，程莎莎，謝春梅，黃春霞

(廣東三九腦科醫(yī)院檢驗科，廣州 510510)

腦膜癌病是指惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤，臨床表現(xiàn)為腦、腦神經(jīng)和脊髓受損的癥狀，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類型，是惡性腫瘤致死的重要原因之一[1]。通過腦脊液細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞是診斷腦膜癌病的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，腦脊液細胞學(xué)的應(yīng)用大大提高了臨床腦膜癌病的診斷能力[4]。但是，單純依靠細胞形態(tài)學(xué)判斷，很難幫助臨床準(zhǔn)確識別腫瘤的組織來源。在臨床實踐中，本課題組發(fā)現(xiàn)腦膜癌中以肺癌為來源的腦轉(zhuǎn)移多見，也可見生殖細胞腫瘤、胃癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤為來源的轉(zhuǎn)移，部分來源不明[5]。甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)、糖類抗原199(CA199)、CA153等腫瘤標(biāo)志物對生殖細胞腫瘤、肺癌、胃腸道腫瘤、胰腺癌、乳腺癌的診斷和鑒別診斷有一定的參考價值。為提高肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的細胞學(xué)診斷水平，本研究將對上述腫瘤標(biāo)志物在肺癌腦轉(zhuǎn)移和非肺癌腦轉(zhuǎn)移血及腦脊液中的水平進行分析，探討腫瘤標(biāo)志物與腦脊液細胞學(xué)同步檢測的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集廣東三九腦科醫(yī)院2016-2017年共132例腦膜癌患者為研究對象，其中66例確診為肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者為病例組，66例非肺癌腦轉(zhuǎn)移患者為對照組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：收集的所有患者基本信息；腦脊液細胞學(xué)檢查均檢測到腫瘤細胞；大部分患者綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、全身PCT-CT、手術(shù)病理、診斷性治療和流式細胞檢查等手段明確診斷和組織來源，并排除同時合并其他系統(tǒng)腫瘤。病例組中男32例，女34例；年齡26～76歲，中位年齡53歲；17例來源于腫瘤科，有明確的腫瘤病史，其他為來源于內(nèi)科，多以頭暈頭痛為首發(fā)癥狀就診；65例確診為腺癌，僅1例為小細胞肺癌。對照組中男38例，女28例；年齡23～73歲，中位年齡33歲；16例來源于腫瘤科，21例來源于外科，29例來源于內(nèi)科；淋巴瘤12例，生殖細胞腫瘤9例，膠質(zhì)瘤13例，髓母細胞瘤5例，腦膜瘤5例，室管膜瘤2例，膽脂瘤1例，垂體瘤1例，胃癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、黑色素瘤各2例，未確定來源10例。

1.2儀器與試劑 全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(雅培i2000，美國)，細胞玻片離心機(FMU-6，湖南賽特湘儀)，瑞姬復(fù)合染色液(珠海貝索)。

1.3方法 所有患者腦脊液均采用細胞玻片離心方法收集有形成分，用瑞姬染色方法染色，低倍鏡下瀏覽全片，在油鏡下進行形態(tài)識別。血和腦脊液腫瘤標(biāo)志物在全自動化學(xué)發(fā)光分析儀上檢測。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：血清腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果超過本室參考范圍者判為陽性；腦脊液腫瘤標(biāo)志物目前尚無公認的參考范圍[6]，但考慮到正常情況下，由于血腦屏障的存在，腦脊液中腫瘤標(biāo)志物濃度要比外周血低。因此，本研究將腦脊液腫瘤標(biāo)志物檢測高于血清參考范圍者判為陽性。

2 結(jié) 果

2.1形態(tài)學(xué)診斷 兩組細胞學(xué)形態(tài)學(xué)特點均具有明顯的異形性：胞體大、胞核大、核仁大、細胞質(zhì)呈強嗜堿性，胞體、核形不規(guī)則，部分可見瘤樣突起，細胞間邊界不清，團聚現(xiàn)象等。此外，肺腺癌細胞質(zhì)豐富，空泡易見，部分可見典型腺腔樣排列。小細胞肺癌細胞質(zhì)較少，多成團聚，容易與淋巴細胞混淆，需認真識別。其他腫瘤細胞，如黑色素瘤細胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)黑色素顆粒具有特異性；淋巴瘤細胞也有一定的特點(可見大量幼稚淋巴細胞)，與肺腺癌細胞有一定的差別，但其他腺癌，如乳腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等很難與肺腺癌從形態(tài)上區(qū)別開來。

2.2血清腫瘤標(biāo)志物陽性檢出率 病例組中CEA陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組中HCG陽性率高于病例組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。對照組中2例AFP升高的患者均診斷為生殖細胞腫瘤；6例CEA升高的患者中乳腺癌1例、生殖細胞瘤2例、結(jié)腸癌2例、未確定來源1例；5例HCG升高中4例為生殖細胞腫瘤，1例為髓母細胞瘤。

表1 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物陽性檢出情況比較[n(%)]

2.3腦脊液腫瘤標(biāo)志物檢出情況 根據(jù)血腫瘤標(biāo)志物的檢測情況，本研究對兩組腦脊液AFP、CEA、HCG陽性情況作了進一步分析。與對照組比較，病例組CEA陽性率明顯高于對照組，HCG陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組AFP陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。對照組中2例AFP升高的患者均診斷為生殖細胞腫瘤；2例CEA升高的患者均為結(jié)腸癌；7例HCG升高的患者中6例為生殖細胞腫瘤，1例為髓母細胞瘤。

2.4血液及腦脊液CEA聯(lián)合檢測的診斷價值 66例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中，55例血液CEA升高，陽性率為83.0%；50例腦脊液CEA升高，陽性率為75.8%，單獨檢測血液或腦脊液CEA陽性檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.281)。二者聯(lián)合檢測有63例CEA升高，陽性率為95.5%，聯(lián)合檢測陽性檢出率高于血液或腦脊液單獨檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024、0.001)。

2.5血液和腦脊液中CEA水平的比較 在50例腦脊液CEA異常升高的肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者中，有21例患者腦脊液中CEA水平為332.5(12.5，1 987.2)ng/mL，高于血液中CEA水平[62.2(2.0，367.2)ng/mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。其中8例患者血液中CEA水平在正常參考范圍。

表2 兩組腦脊液腫瘤標(biāo)志物陽性情況比較[n(%)]

3 討 論

有研究顯示，凡患者年齡在中年以上，有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)了腦癥狀、腦神經(jīng)和(或)脊神經(jīng)損害癥狀，而腦部CT和MRI又未見顱內(nèi)占位性病變，應(yīng)首先考慮肺癌腦膜轉(zhuǎn)移[7]。本研究顯示，肺癌腦膜轉(zhuǎn)移組中位年齡53歲，以中老年為主，然而26～40歲以下有7例，需引起關(guān)注。臨床上肺癌腦膜轉(zhuǎn)移誤診、漏診的現(xiàn)象時有發(fā)生，可能與疾病臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性有關(guān)，同時與臨床對該病的診斷缺乏足夠的認識，缺乏有效檢測手段，對相關(guān)檢驗指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用缺乏足夠的認識相關(guān)[8-10]。

腦脊液細胞學(xué)檢查對腦膜癌病早期診斷價值[11]，特別是對那些原發(fā)病灶未明者可能是唯一有效的診斷方法[8]。本研究發(fā)現(xiàn)腦膜癌患者中以肺癌腦轉(zhuǎn)移多見，與文獻[11]報道一致。本研究132例腦膜癌患中肺癌腦轉(zhuǎn)移有66例，所占比例為50.0%，其中98.0%為腺癌(65/66)，小細胞肺癌只占2.0%(1/66)。提高肺癌腦轉(zhuǎn)移腦脊液細胞學(xué)診斷水平，將大大提高臨床常見腦膜癌病的診斷水平。然而，單純依靠細胞形態(tài)學(xué)診斷，并不能幫助臨床準(zhǔn)確識別腫瘤的組織來源。有研究顯示，腦脊液腫瘤標(biāo)志物檢測可用于早期診斷腦膜癌病[12]?；谏鲜隹紤]，本研究對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者和非肺癌腦轉(zhuǎn)移患者血液及腦脊液常用腫瘤標(biāo)志物水平進行比較，以探討腫瘤標(biāo)志物與腦脊液細胞學(xué)同步檢測的對肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，常用血腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、HCG、CA199、CA153、NSE、SCC中，病例組CEA陽性率(83.0%)明顯高于對照組(9.1%)，HCG陽性率(0.0%)低于對照組(7.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，血CEA和HCG可作為肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的診斷和鑒別診斷重要的參考指標(biāo)，當(dāng)腦脊液細胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，同時血CEA升高時，需考慮肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的可能，但需除外可引起CEA升高的其他腫瘤的可能，如乳腺癌、生殖細胞腫瘤、結(jié)腸癌等；當(dāng)腦脊液細胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，同時血HCG明顯升高時，需考慮生殖細胞腫瘤的可能，而基本排除肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的可能[7]。同樣，腦脊液CEA和HCG也可作為肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的診斷和鑒別診斷的重要參考指標(biāo)。雖然血液及腦脊液AFP異常檢出率在兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較少相關(guān)，但2例血清及腦脊液AFP的升高均與生殖細胞腫瘤相關(guān)。因此，建議把AFP、CEA、HCG 3項指標(biāo)納入肺癌腦膜轉(zhuǎn)移細胞學(xué)診斷的協(xié)助診斷中。

腦脊液中腫瘤標(biāo)志物升高主要有以下兩種原因[12]：(1)由于血腦屏障的破壞，外周血中的腫瘤標(biāo)志物進入腦脊液中；(2)由顱內(nèi)癌細胞產(chǎn)生并釋放入腦脊液中。CEA是可溶性的糖蛋白，早期研究發(fā)現(xiàn)僅在胃腸癌中表達增高，近年越來越多研究發(fā)現(xiàn)，CEA也表達于其他腫瘤，在肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者的血清或腦脊液水平也明顯增高。日常檢測過程中發(fā)現(xiàn)，部分肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者會出現(xiàn)血液中CEA不高而腦脊液CEA升高或血液CEA升高而腦脊液CEA不高的現(xiàn)象，這可能與病程、嚴(yán)重程度和腫瘤分泌情況相關(guān)，也可能與容積效應(yīng)相關(guān)(由于血液循環(huán)容積遠遠大于腦脊液循環(huán)，假設(shè)腫瘤細胞釋放相同量的CEA進入血循環(huán)或腦脊液循環(huán)，后者檢測的水平必定比前者高)。本研究顯示，肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者血和腦脊液CEA陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩種標(biāo)本聯(lián)合檢測的陽性率高于單獨檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。值得關(guān)注的是，50例腦脊液CEA異常升高的肺癌腦膜轉(zhuǎn)移病例中，有21例腦脊液中CEA較血液中CEA水平高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且其中8例血中CEA水平在正常參考范圍。因此，筆者認為，血液及腦脊液CEA聯(lián)合檢測可提高肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的細胞學(xué)診斷價值。

綜上所述，臨床上腦膜癌患者以肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移多見。CEA對該病的診斷具有較高特異度和靈敏度，CEA聯(lián)合HCG檢測可作為肺癌腦膜轉(zhuǎn)移鑒別診斷的指標(biāo)。血清及腦脊液CEA同時檢測將有助于提高診斷的陽性率和鑒別能力。