黃海林，王海平，祁洪娟，李小娟，蘇 敏，莊 宇，杜廷義

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明 650228)

金黃色葡萄球菌(SA)是一種感染力強(qiáng)，感染途徑多樣的“超級細(xì)菌”，是社區(qū)獲得性感染的常見致病菌。SA感染常發(fā)生于人的皮膚和軟組織，也多繼發(fā)于兒童下呼吸道病毒感染，感染一旦播散則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1-2]。因此，SA感染的流行趨勢及其耐藥性變遷，一直受到臨床流行病學(xué)的重視。近年來，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)出現(xiàn)流行和擴(kuò)散趨勢，但有關(guān)CA-MRSA的報(bào)道較少。由于CA-MRSA的起源、進(jìn)化和流行具有區(qū)域特點(diǎn)，針對分離株進(jìn)行深入的研究非常必要。本研究將收集的社區(qū)獲得性下呼吸道SA感染患兒為研究對象，對病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了針對性的分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料來源 選擇2015年1月至2016年12月本院收治的臨床擬斷為社區(qū)獲得性下呼吸道感染患兒的痰液標(biāo)本共7 054例。標(biāo)本均為就診當(dāng)天或入院當(dāng)天即行采集，均為本次就診的首次采集。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 將無菌吸痰管從患兒單個(gè)鼻孔插入(7～8 cm)達(dá)鼻咽部，負(fù)壓吸引鼻咽深部分泌物，1 h內(nèi)送檢。

1.2.2細(xì)菌分離培養(yǎng) 將送檢標(biāo)本接種于血瓊脂平板和嗜血型巧克力色血瓊脂平板，5%濃度的CO2環(huán)境下35 ℃培養(yǎng)16～18 h。根據(jù)菌落形態(tài)、染色結(jié)果、觸酶試驗(yàn)和凝固酶試驗(yàn)結(jié)果，初步篩選出SA分離菌株。

1.2.3SA的鑒定和藥物敏感性檢測 使用英國OXOID公司生產(chǎn)的DrySpot Staphytect Plus試劑盒，法國生物梅里埃公司提供的VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定、藥物敏感性分析系統(tǒng)及其配套試劑進(jìn)行菌種鑒定、藥物敏感性檢測分析和CA-MRSA篩查判斷。

1.2.4質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控菌株：GP細(xì)菌鑒定卡使用腐生葡萄球菌(ATCC-BAA750)，AST-GP67藥敏檢測卡使用SA(ATCC29213)，監(jiān)測頻率嚴(yán)格按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)文件M100-S23的規(guī)定執(zhí)行。菌株所對應(yīng)的相關(guān)分析信息采集自醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1分離菌株的一般情況 在7 054例吸痰標(biāo)本中，共獲得SA分離菌株409株，SA的檢出率為5.8%。其中男243例，女166例；新生兒99例，嬰兒195例，幼兒46例，學(xué)前兒童32例，學(xué)齡兒童34例，12～13歲兒童3例。409株SA分離菌中，檢出CA-MRSA共58株，占14.2%；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)共351株，占85.85%。

2.2分離菌株對抗菌藥物的耐藥情況 在409株SA分離菌中，CA-MRSA未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、奎奴普汀/達(dá)福普汀、利奈唑胺、利福平或替加環(huán)素的耐藥現(xiàn)象。對臨床常用9種抗菌藥物的耐藥性分析見表1。參照國際標(biāo)準(zhǔn)化定義，除分離到的58株CA-MRSA外，本研究還分離到耐3類以上抗菌藥物的多重耐藥菌株(MDR)菌株121株，總MDR檢出率為43.8%(179/409)；未檢出泛耐藥菌株和極端耐藥菌株。本研究分離株對抗菌藥物的耐藥率從高到低依次為：芐青霉素(92.2%)、紅霉素(64.5%)和克林霉素(63.8%)。

表1 分離菌株對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

注：-表示該項(xiàng)無數(shù)據(jù)

3 討 論

近年來，CA-MRSA在兒童群體中的分離率日益增高，通常引起皮膚及軟組織感染；同時(shí)，CA-MRSA引起的侵襲性感染也較常見，兒童感染CA-MRSA更易合并下呼吸道感染[3-4]。有研究顯示，嬰幼兒是最易感染CA-MRSA肺炎的群體[5]，此現(xiàn)象與SA是5歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原體這一普遍認(rèn)識之間，存在必然的聯(lián)系[6]。

盡管在各地區(qū)之間，細(xì)菌對抗菌藥物表現(xiàn)出了不同的耐藥水平，耐藥機(jī)制也有所差別；但通過對大量監(jiān)測資料的比較顯示，我國仍然是細(xì)菌耐藥性較為嚴(yán)重的國家之一。由于地區(qū)差別和分析樣本的不同，對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出，所見的文獻(xiàn)報(bào)道之間存在著明顯差異。楊舟等[7]多中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國兒童皮膚感染SA分離菌株中，耐藥率位于前3位的抗菌藥物依次為紅霉素(97.3%)、青霉素(96.7%)和克林霉素(89.0%)，CA-MRSA的分離率為3.4%。廣州地區(qū)報(bào)道的兒童群體MRSA分離率為29.98%，桂北地區(qū)為17.65%[8-9]。深圳地區(qū)報(bào)道兒童呼吸道感染的MRSA的分離率，為17.56%，廣東中山地區(qū)則為38.3%[10-11]。對于MRSA臨床分離率的變遷，蘇州地區(qū)由2006年的6.7%持續(xù)上升至2010年的12.7%，而保定在3年時(shí)間內(nèi)則由18.4%穩(wěn)步上升至32.1%[12-13]。同期也有報(bào)道提示，成人與兒童之間MRSA的感染率有所差別(分別為58.7%與50.0%)[14]。上述報(bào)道中，SA對不耐酶的青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率均較高，各地區(qū)之間耐藥情況略有不同的是四環(huán)素和慶大霉素。本研究分離株對抗菌藥物的耐藥率從高到低依次為：芐青霉素(92.2%)、紅霉素(64.5%)和克林霉素(63.8%)，由于地區(qū)間差異和分析樣本不同，各地的監(jiān)測結(jié)果之間存在一定差異，但總體的發(fā)展趨勢基本一致。

我國MRSA的臨床分離株具有分子型別單一、耐藥率高、耐藥譜廣的特點(diǎn)；而同一地區(qū)CA-MRSA的分布和變遷，成人與兒童的情況基本相似[15]。SA感染的治療措施應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)細(xì)菌耐藥性發(fā)展的實(shí)際情況，以及患者有無相關(guān)危險(xiǎn)因素、感染類型和嚴(yán)重程度等來綜合分析與制訂。就本地區(qū)的CA-MRSA感染而言，鑒于CA-MRSA的發(fā)生率仍處于一個(gè)較低水平，同時(shí)由于兒童抗菌藥物使用的局限性，耐青霉素酶的青霉素或第1代頭孢菌素仍可作為治療社區(qū)獲得性SA感染的一線藥物使用，這一結(jié)論與成都地區(qū)鄧建軍等[16]的報(bào)道基本一致。

綜上所述，本院分離的CA-MRSA主要表現(xiàn)為對不耐酶青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類藥物的耐藥；CA-MRSA的發(fā)生率維持在較低水平。耐酶青霉素或第1代頭孢菌素仍可作為治療CA-MRSA感染的一線藥物。