劉 羿，潘紀(jì)春，孫 芳，于 洋

(中國人民解放軍總醫(yī)院輸血科，北京 100853)

肝癌在失代償期肝臟多有較全面的損害，當(dāng)肝功能損害達(dá)到一定程度，促血小板生成素合成下降，合并肝硬化的患者往往脾功能亢進(jìn)，這些因素均會導(dǎo)致血小板(PLT)產(chǎn)生減少[1]。肝癌介入術(shù)能有效殺死大量癌細(xì)胞，減輕患者痛苦，延長患者的生命，是近年來中晚期肝癌非手術(shù)治療的一種新技術(shù)。但肝癌介入術(shù)對機(jī)體也會造成一定的損傷，患者PLT過低，出血風(fēng)險增加。臨床對于PLT減少癥的治療，常用的方法是輸注PLT，但輸注PLT可能增加感染血源性疾病的風(fēng)險，而且反復(fù)輸注PLT可產(chǎn)生PLT相關(guān)抗體，導(dǎo)致PLT輸注無效[2]。實驗證明預(yù)防性輸注白細(xì)胞介素-11(IL-11)可減少D-氨基半乳糖引起的肝衰竭，也可有效治療登革熱引起的PLT減少癥[3-4]。但關(guān)于肝硬化并發(fā)肝癌患者介入術(shù)前應(yīng)用IL-11治療PLT減少的報道較少。本研究擬通過比較肝硬化并發(fā)肝癌患者介入術(shù)前單獨應(yīng)用PLT與聯(lián)合應(yīng)用IL-11和PLT兩種治療方法在術(shù)中及術(shù)后出血事件發(fā)生情況及嚴(yán)重程度、凝血功能及PLT的變化情況，以明確IL-11在肝硬化并發(fā)肝癌介入術(shù)前中的治療作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月1日至2014年12月31日在本院因肝癌介入術(shù)輸注PLT的患者333例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致肝硬化并發(fā)肝癌的患者；患者輸注前出血程度為0；年齡18～65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心臟、血液等其他系統(tǒng)疾病；其他原因引起的肝癌肝硬化；介入術(shù)前有活動性出血；介入術(shù)前用了其他升PLT的藥物或者其他影響PLT計數(shù)和功能的藥物；文章所需數(shù)據(jù)不全者?；颊咧心?65例，女68例；年齡29～65歲。將介入術(shù)前48 h內(nèi)預(yù)防性輸注1 U機(jī)采PLT為A組，共211例；輸注2 U機(jī)采PLT為B組，共122例；在A、B組中根據(jù)治療方法，分為常規(guī)組和聯(lián)合組，未注射IL-11為常規(guī)組，注射IL-11為聯(lián)合組。本研究過程嚴(yán)格遵守保密患者資料等醫(yī)學(xué)道德操守，且經(jīng)過倫理委員會審查同意實施。

1.2方法 數(shù)據(jù)收集采用Excel表制訂采集的模板及數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)，對采集數(shù)據(jù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，通過本院醫(yī)療病例系統(tǒng)和輸血系統(tǒng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1聯(lián)合治療組和常規(guī)組在輸注1 U PLT時的血液指標(biāo)比較 A組中，常規(guī)組183例，聯(lián)合治療組28例。術(shù)前兩組患者定性和定量指標(biāo)比較除了平均血小板體積(MPV)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24、48 h各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 輸注1 U PLT患者定性指標(biāo)比較[n(%)]

表2 輸注1 U PLT組術(shù)前定量指標(biāo)比較

組別nFIG(g/L)TP(g/L)Alb(g/L)GLO(g/L)DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)CHE(U/L)CRE(μmol/L)聯(lián)合組282.327±1.03462.775±5.70731.039±4.97531.736±5.96514.707±3.97429.136±4.08251.571±11.9552 850.429±110.23368.714±15.246常規(guī)組1832.162±1.45561.628±6.11333.033±4.18928.623±5.14113.200±3.34128.158±4.92953.090±10.5442 829.672±129.7571.448±14.150t0.7430.9322.2852.6161.9051.1470.6340.9060.892P0.458 0.352 0.023 0.013 0.058 0.252 0.527 0.366 0.378

注：PCT為血小板壓積，Hb為血紅蛋白，WBC為白細(xì)胞，PTA為凝血酶原活動度，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，TT為凝血酶時間，INR為國際化標(biāo)準(zhǔn)比值，F(xiàn)IG為纖維蛋白原，TP為總蛋白，Alb為清蛋白，GLO為球蛋白，DBIL為直接膽紅素，TBIL為總膽紅素，TBA為總膽汁酸，CHE為膽堿酯酶，CRE為肌酐

表3 輸注1 U PLT組術(shù)后24、48 h定量指標(biāo)比較

組別n術(shù)后48 hPLT(×109/L)MPV(fL)PCT(%)Hb(g/L)PTA(%)PT(s)APTT(s)TT(s)INRFIG(g/L)聯(lián)合組2835.143±10.97711.411±0.9500.047±0.013113.071±13.18857.729±17.17315.950±6.13638.616±11.38023.194±17.1511.321±0.1582.472±0.693常規(guī)組18337.101±13.55412.171±2.5070.051±0.016111.249±18.23162.157±14.04815.578±3.34841.866±11.01621.000±11.4231.390±0.1422.288±0.525t0.852.9481.2600.6431.3000.3141.4130.6551.3331.650P0.4000.004 0.209 0.523 0.202 0.755 0.166 0.517 0.184 0.100

注：PCT為血小板壓積，Hb為血紅蛋白，PTA為凝血酶原活動度，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，TT為凝血酶時間，INR為國際化標(biāo)準(zhǔn)比值，F(xiàn)IG為纖維蛋白原

2.2聯(lián)合治療組和常規(guī)組在輸注2 U PLT時的血液指標(biāo)比較 B組中，常規(guī)組108例，聯(lián)合治療組14例，術(shù)前兩組患者定性和定量指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24、48 h各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4～6。

2.3術(shù)中及術(shù)后出血情況 患者術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)均未出血，出血等級為0。

表4 輸注2 U PLT患者定性指標(biāo)比較[n(%)]

表5 輸注2 U PLT術(shù)前定量指標(biāo)比較

續(xù)表5 輸注2 U PLT術(shù)前定量指標(biāo)比較

注：PCT為血小板壓積；Hb為血紅蛋白，WBC為白細(xì)胞，PTA為凝血酶原活動度，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，TT為凝血酶時間，INR為國際化標(biāo)準(zhǔn)比值，F(xiàn)IG為纖維蛋白原；TP為總蛋白，Alb為清蛋白，GLO為球蛋白，DBIL為直接膽紅素，TBIL為總膽紅素，TBA為總膽汁酸，CHE為膽堿酯酶，CRE為肌酐

乙型肝炎在我國廣泛流行，據(jù)調(diào)查顯示，每年約有28萬人死于與乙肝病毒感染相關(guān)的肝硬化或肝癌，在肝癌在失代償期，肝臟損害較為嚴(yán)重[5]。當(dāng)肝功能損害達(dá)到一定程度時，會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為血細(xì)胞減少，其中PLT減少最為明顯。肝癌合并肝硬化患者PLT減少的原因為肝炎病毒本身有骨髓抑制作用[6]，以及PLT生成素減少、PLT在脾內(nèi)滯留、PLT自身抗體介導(dǎo)的PLT在脾臟被巨噬細(xì)胞吞噬破壞等[7]。

表6 輸注2 U PLT術(shù)后定量指標(biāo)比較

組別n術(shù)后48 hPLT(×109/L)MPV(fL)PCT(%)Hb(g/L)PTA(%)PT(s)APTT(s)TT(s)INRFIG(g/L)聯(lián)合組1439.000±13.03311.229±1.1780.047±0.015111.857±14.93057.950±14.57917.171±8.36338.793±9.82519.253±5.7011.282±0.0972.121±0.729常規(guī)組10836.481±12.75212.053±1.1980.054±0.014110.111±15.89962.378±13.27715.641±2.84842.317±9.99719.938±3.9431.308±0.0831.911±0.679t0.6822.4271.7460.3891.0800.6801.2600.4361.0821.020P0.5050.0160.0830.6970.2960.5080.2240.6690.2810.322

注：PCT為血小板壓積；Hb為血紅蛋白，PTA為凝血酶原活動度，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血酶原時間，TT為凝血酶時間，INR為國際化標(biāo)準(zhǔn)比值，F(xiàn)IG為纖維蛋白原

3 討 論

單獨輸注PLT后，受者體內(nèi)很快完成PLT代謝過程，多次輸注還會產(chǎn)生抗體，影響以后血液的輸注，并且還會由于各種免疫和非免疫因素導(dǎo)致輸注無效，應(yīng)用劑量不容易把握[8-9]。IL-11對降低腫瘤患者化療后出現(xiàn)重度PLT減少具有積極作用，同時也有助于縮短PLT極度降低時間，并促進(jìn)PLT盡快恢復(fù)正常水平，發(fā)揮作用時間雖然比直接輸注PLT的速度慢，但其作用持久[10]。左新年等[11]研究證實，應(yīng)用IL-11治療肝硬化PLT減少，治療后第5天PLT開始上升，于第20天達(dá)到最高峰，第25天開始下降，療效確切，耐受性良好。

本研究結(jié)果表明，48 h內(nèi)單獨輸注PLT和PLT聯(lián)合輸注IL-11在提高PLT水平和改善凝血功能方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能與追蹤時間短有關(guān)，也可能與IL-11治療過程中仍然存在巨核細(xì)胞嚴(yán)重受損、PLT生成受阻、消耗過多等因素有關(guān)。

對于臨床上肝硬化重度PLT減少者，在實行介入性治療前可預(yù)期5 d以上接受IL-11治療，以最大限度升高患者術(shù)前PLT值。

本研究為單中心的回顧性調(diào)查，結(jié)果和呈現(xiàn)的信息存在一定的局限性。一方面大部分患者病情沒有進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測；另一方面聯(lián)合治療組總樣本量較小，可影響IL-11治療效果的判斷。

綜上所述，術(shù)前聯(lián)合輸注PLT和IL-11與單獨輸注PLT的肝硬化合并肝癌患者，在接受介入治療后48 h內(nèi)治療效果沒有明顯差異。為了進(jìn)一步明確IL-11是否能提高肝硬化合并肝癌患者的PLT水平，建議進(jìn)行前瞻性研究。