曾 然，付松柏，周 琳

(黑龍江省哈爾濱二四二醫(yī)院檢驗科 150063)

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，能夠造成肝實質(zhì)細(xì)胞和肝巨噬細(xì)胞壞死，從而導(dǎo)致凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病等臨床綜合征[1]。隨著生化檢測技術(shù)與自動化分析儀應(yīng)用的普及，相關(guān)指標(biāo)的檢測成為臨床對肝臟疾病準(zhǔn)確診斷的科學(xué)依據(jù)[2]。由于發(fā)病急驟，病情進展迅速，肝衰竭的預(yù)后極差。肝衰竭治療存活率根據(jù)患者身體素質(zhì)和病情發(fā)展情況不同而存在差異，但整體而言，治療存活率一般低于30%，最高僅達50%[3]。對肝衰竭預(yù)后的評估成為肝病領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者研究的焦點。通過患者實驗室檢查結(jié)果及臨床指標(biāo)構(gòu)建來預(yù)測肝衰竭患者病情轉(zhuǎn)歸的方法，對臨床醫(yī)生早期采取綜合治療措施、提高患者存活率等具有重要意義[4]。本研究旨在探討血清免疫球蛋白聯(lián)合肝功能檢測指標(biāo)在肝衰竭診斷及預(yù)后判斷中的價值，以期為肝衰竭的臨床診療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2016年1月于本院診斷肝衰竭的患者98例作為研究組，其中男71例，女27例；年齡18～80歲，平均(50.69±10.28)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《肝衰竭診治指南》中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)所有患者均經(jīng)臨床、生化和影像學(xué)檢查確診為肝功能衰竭；(3)所有患者臨床資料及隨訪資料完整；(4)所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝癌及心、肺、腎、腦等重要器官病變；(2)合并甲狀腺功能亢進等全身慢性或代謝性疾??；(3)患者伴惡性腫瘤。另收集健康體檢者70例作為對照組，其中男51例，女19例；年齡18～80歲，平均(51.21±11.06)歲。兩組研究對象年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法 收集所有研究對象入院次日清晨空腹靜脈血4 mL，置于促凝管中，立即送檢。

1.2.1血清免疫球蛋白檢測 采用BN-ProSpec全自動蛋白分析儀(德國西門子公司)，應(yīng)用免疫散射比濁法檢測血清免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平，免疫球蛋白試劑盒購于西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品上海公司，所有操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.2.2肝功能生化指標(biāo)檢測 采用全自動生化分析儀(德國西門子公司)，應(yīng)用比色法檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶(GGT)水平，相應(yīng)試劑購自西門子原廠公司，所有操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.3觀察指標(biāo) 以本院檢驗科設(shè)定的IgA、IgM、IgG、ALT、AST、GGT指標(biāo)參考范圍值作為陽性參考界值。IgA，0.7～4.0 g/L;IgG，6.94～16.2 g/L;IgM，0.4～2.3 g/L;若檢測結(jié)果在參考范圍外，則表明呈陽性。ALT界值為40 U/L，AST界值為40 U/L，GGT界值為50 U/L,若檢測結(jié)果大于界值，則表明呈陽性。以出院或在院死亡作為病情轉(zhuǎn)歸的截止點。臨床治療和好轉(zhuǎn)均視為生存。

2 結(jié) 果

2.1兩組受試者血清免疫球蛋白水平比較 與對照組相比，研究組患者血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組受試者血清免疫球蛋白水平比較

2.2兩組受試者肝功能生化指標(biāo)比較 與對照組相比，研究組血清ALT、AST、GGT水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組受試者肝功能生化指標(biāo)比較

2.3肝衰竭發(fā)生風(fēng)險的Logistic回歸分析 若IgA、IgG、IgM檢測結(jié)果在參考范圍外，則取值1，結(jié)果在參考范圍內(nèi)，則取值為0。若ALT、AST、GGT大于參考范圍，則取值1；若檢測結(jié)果小于參考范圍，則取值0。以IgA、IgM、IgG、ALT、AST、GGT為自變量，以是否為肝衰竭患者(是=1，否=0)為因變量，進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，IgA、IgM、IgG、ALT、AST和GGT是肝衰竭發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 肝衰竭發(fā)生風(fēng)險的Logistic回歸分析

2.4各指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測對肝衰竭診斷的ROC曲線分析 IgA、IgM、IgG、ALT、AST、GGT診斷肝衰竭的AUC分別為0.839、0.827、0.840、0.843、0.841、0.844。6項指標(biāo)聯(lián)合檢測時，AUC最大，為0.906。見表4。

表4 各指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測對肝衰竭診斷的ROC曲線分析

2.5肝衰竭患者預(yù)后的多元Logistic回歸分析 以IgA、IgM、IgG、ALT、AST、GGT為自變量，以預(yù)后轉(zhuǎn)歸(死亡=1，生存=0)為因變量，進行二分類Logistic回歸分析，IgA、IgG、ALT、AST和GGT是肝衰竭患者治療后死亡的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 肝衰竭患者預(yù)后的Logistic回歸分析

2.6各指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測對肝衰竭預(yù)后判斷的ROC曲線分析 IgA、IgM、IgG、ALT、AST、GGT預(yù)測肝衰竭判斷的AUC分別為0.759、0.763、0.771、0.804、0.792、0.796。6項指標(biāo)聯(lián)合時，AUC最大，為0.901。見表6。

表6 各指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測對肝衰竭預(yù)后判斷ROC曲線分析

3 討 論

肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝臟正常代謝紊亂，由此產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥進一步破壞肝細(xì)胞，從而使肝臟損傷陷入惡性循環(huán)導(dǎo)致肝衰竭加重[6]。肝衰竭診斷的方法極其復(fù)雜，通常要對患者進行多種肝功能檢測，包括生化檢查、血液學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查及B超、CT等其他輔助檢查。另外，檢查過程復(fù)雜，且診斷時間長，可能加重患者病情。因此，尋找操作簡單、對患者影響較小的檢測方法極為重要。

免疫球蛋白是一組具有抗體活性和抗體樣結(jié)構(gòu)的球蛋白，主要由漿細(xì)胞產(chǎn)生，存在于血液和體液中。IgG在血清中水平最高，是再次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要抗體，具有重要的免疫效應(yīng)。IgM是相對分子質(zhì)量最大的免疫球蛋白，具有很強的抗原結(jié)合能力。IgA主要存在于血清中，也可經(jīng)分泌性上皮細(xì)胞分泌至外分泌液中，在局部抗感染中發(fā)揮重要作用。各種特異性免疫球蛋白已被廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床預(yù)防、早期診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后評估[7]。研究發(fā)現(xiàn)，血清免疫球蛋白與肝纖維化的發(fā)病機制有關(guān)[8]。陳展?jié)蒣9]分析血清免疫球蛋白檢測在肝衰竭診斷中的應(yīng)用價值發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者血清IgG、IgA、IgM均顯著升高，并提出血清免疫球蛋白檢驗?zāi)軌驗楦嗡ソ叩呐R床治療提供可靠診斷依據(jù)。與此一致，本研究發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者血清IgG、IgA、IgM水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示，血清免疫球蛋白水平的變化可能與肝衰竭的發(fā)生有關(guān)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清IgA、IgM、IgG是肝衰竭發(fā)生的危險因素，且IgG的預(yù)測能力高于IgA和IgM。表明血清免疫球蛋白水平的升高是肝衰竭的危險因素，可能對肝衰竭的診斷有重要臨床意義。

ALT、AST和GGT是評估肝功能的常見生物標(biāo)志物，能夠反映肝細(xì)胞損傷情況[10]。其中，ALT和AST是目前最常用的肝衰竭診斷和預(yù)后判斷的2項指標(biāo)，能夠敏感地反映肝細(xì)胞損傷。GGT在機體蛋白質(zhì)與氨基酸的分泌、吸收及合成過程中起重要作用。研究表明，健康人血清GGT大部分由肝臟產(chǎn)生，可作為診斷肝臟疾病的有效指標(biāo)[11]。GGT在肝臟和膽管上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，是肝膽疾病的敏感標(biāo)志物，能夠反映肝細(xì)胞和肝內(nèi)毛細(xì)膽管上皮的損傷程度[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者血清ALT、AST、GGT水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清ALT、AST、GGT均是肝衰竭發(fā)生的危險因素，且GGT的預(yù)測能力高于ALT和AST。本研究進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，IgG、IgA、IgM、ALT、AST、GGT對肝衰竭均具有較高的診斷價值。而當(dāng)6項指標(biāo)聯(lián)合使用時，對肝衰竭診斷的AUC值高達0.906，優(yōu)于各項指標(biāo)單獨檢測，說明血清免疫球蛋白聯(lián)合肝功能指標(biāo)檢測能夠提高對肝衰竭的診斷價值。

高水平的ALT、AST和GGT能夠增加疾病和全因死亡風(fēng)險。RUHL等[13]提出ALT、AST和GGT水平能夠預(yù)測肝臟疾病相關(guān)病死率。然而免疫球蛋白對肝衰竭患者預(yù)后的診斷價值尚少見報道。本研究進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清IgG、IgA、IgM、ALT、AST、GGT升高均是肝衰竭患者治療后死亡的危險因素。各項指標(biāo)單獨使用時對預(yù)后評估均有較高價值。而當(dāng)6項指標(biāo)聯(lián)合檢測時，對肝衰竭預(yù)后評估的AUC值高達0.901，優(yōu)于各項指標(biāo)單獨使用時的預(yù)測價值，提示血清免疫球蛋白聯(lián)合肝功能指標(biāo)檢測對肝衰竭預(yù)后評估具有較高預(yù)測價值。

綜上所述，血清IgG、IgA、IgM、ALT、AST、GGT水平升高是肝衰竭發(fā)生及患者預(yù)后差的危險因素，免疫球蛋白和肝功能指標(biāo)的聯(lián)合檢測對肝衰竭的診斷及預(yù)后預(yù)測具有較高價值。