賴(lài)禎平，李智生，韋云耀，李 遷

(四川省巴中市中心醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.心血管內(nèi)科；4.放射科 636000)

伴隨著人口的老齡化及血管超聲的廣泛使用，研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率明顯上升，有學(xué)者認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄患者其頸部動(dòng)脈斑塊的形成與破裂是缺血性腦卒中的重要原因之一[1-2]，其中狹窄管腔中的粥樣斑塊脫落形成血流中的栓子信號(hào)可導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，而經(jīng)顱多普勒超聲是目前唯一的可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)(MES)的工具[3-4]。

目前普遍認(rèn)為，微栓子主要來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，大動(dòng)脈近端分叉處長(zhǎng)期受血流剪切力影響，易使血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮下膠原蛋白直接暴露于血流中可吸附血小板及纖維蛋白原形成新的微血栓，內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成的早期病理改變[5-6]。血管性血友病因子抗原Ⅱ(vWF:AgⅡ)是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種多聚體糖蛋白，經(jīng)肽酶裂解形成vWF:Ag，二者直接介導(dǎo)了血小板黏附聚集于損傷的內(nèi)皮細(xì)胞，以及促進(jìn)隨后的凝血反應(yīng)和血栓形成，成為反映內(nèi)皮細(xì)胞活化和功能受傷的重要指標(biāo)[7]。既往研究表明，血漿血管性血友病因子(vWF)水平在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或缺血性腦卒中患者的早期和晚期階段顯著升高[8]，鮮有研究報(bào)道血漿vWF水平在無(wú)癥狀或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者微栓子形成中的臨床意義。本研究旨在探討血漿vWF水平與頸動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)血流MES的相關(guān)關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年1月和2017年6月住院與門(mén)診頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；無(wú)癥狀或癥狀性中度或重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或頸動(dòng)脈閉塞的患者；患者均采用多普勒超聲確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并活動(dòng)性感染、炎癥或腫瘤；血小板計(jì)數(shù)<120×109/L或血小板計(jì)數(shù)>450×109/L；心肌梗死、肺栓塞、深靜脈血栓形成或前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)；既往有顱內(nèi)出血或凝血體質(zhì)；持續(xù)不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈疾病；腎損傷；2周內(nèi)服用非甾體抗炎藥物但除外阿司匹林；入組3個(gè)月內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)潛在的心源性血栓風(fēng)險(xiǎn)，或者癥狀、體征、神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)提示存在頸動(dòng)脈系統(tǒng)以外血管相關(guān)的急性腦梗死。根據(jù)患者有無(wú)明確頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)癥狀分為兩組：(1)無(wú)癥狀組，僅納入無(wú)明確頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)癥狀的患者，即既往3年內(nèi)無(wú)明確頸內(nèi)動(dòng)脈血供區(qū)域相關(guān)的TIA或缺血性腦卒中病史；(2)有癥狀組，僅納入入組前12周內(nèi)患有頸內(nèi)動(dòng)脈血供區(qū)域相關(guān)的TIA或缺血性卒中的患者，頸動(dòng)脈閉塞的患者僅納入可以除外其他原因所致的頸動(dòng)脈TIA或腦卒中。

1.2方法

1.2.1頸動(dòng)脈超聲檢查 采用IU22彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司，探頭頻率為7.5 MHz)分別縱向及橫向探查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處以及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，沿血管長(zhǎng)軸測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度(IMT)、管腔狹窄程度及斑塊性質(zhì)。IMT>1.2 mm為斑塊形成。根據(jù)斑塊回聲分為軟斑、硬斑和混合斑塊。動(dòng)脈狹窄率[(1-殘留血管截面積/血管的截面積)×100%]<50%為輕度狹窄；50%～<70%為中度狹窄；≥70%為重度狹窄。

1.2.2經(jīng)顱多普勒微栓子檢測(cè) 據(jù)文獻(xiàn)[1,11]所述方法，采用EME TC 2020型Pioneer Version 2.10檢測(cè)系統(tǒng)，頻率為2 MHz雙深度脈沖探頭。MES閾值為5 dB，檢測(cè)時(shí)間30 min。檢測(cè)時(shí)操作者始終監(jiān)視顯示屏，實(shí)時(shí)記錄栓子信號(hào)，并在檢測(cè)結(jié)束后，對(duì)照分析自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)記錄。采用1995年第九屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制定的MES陽(yáng)性識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)：(1)短時(shí)程(0.01～0.02 s)；(2)高強(qiáng)度(高于背景血流強(qiáng)度3 dB以上)；(3)單向性是栓子信號(hào)重要而必備的特征；(4)隨機(jī)出現(xiàn)在心動(dòng)周期的任何一點(diǎn)；(5)栓子在通過(guò)取樣容積時(shí)可能改變血流速度；(6)伴有和諧的哨聲或鳥(niǎo)鳴聲。以在線(xiàn)狀態(tài)下有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的人工判斷為MES識(shí)別的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3血漿vWF:Ag和vWF:AgⅡ的檢測(cè) 所有對(duì)象均清晨空腹抽取靜脈血3 mL，肝素抗凝，采血時(shí)間與經(jīng)顱多普勒微栓子檢測(cè)相差不超過(guò)24 h，將血漿完全去除血小板處理，立即以-20 ℃低溫保存待用。采用vWF:Ag和vWF:AgⅡ的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(美國(guó)R&D公司)，參照說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié) 果

2.1基線(xiàn)特征 研究分別納入無(wú)癥狀(28例)與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(32例)患者，兩組患者的年齡分別為(67.8±9.3)、(67.6±9.8)歲，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.879)。其他臨床資料的比較見(jiàn)表1。

2.2兩組患者血漿vWF:Ag和vWF:AgⅡ水平比較 無(wú)癥狀組和有癥狀組vWF:Ag水平分別為(15.7±3.0)、(17.3±4.1)U/mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.092)。兩組vWF:Ag/vWF:AgⅡ分別為1.92±0.79、1.62±0.63，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.100)。但有癥狀組患者血漿vWF:AgⅡ水平[(11.6±2.6)U/mL]高于無(wú)癥狀組[(9.0±2.3)U/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。有癥狀組檢出MES陽(yáng)性的比例高于無(wú)癥狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.0%vs. 45.5%，P=0.047)；但MES陽(yáng)性的有癥狀與無(wú)癥狀患者比較，兩組之間在血漿vWF:Ag、vWF:AgⅡ和vWF:Ag/vWF:AgⅡ等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MES陰性的無(wú)癥狀患者和有癥狀患者血漿vWF:Ag水平分別為(15.0±2.2)、(17.0±3.7)U/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)；兩組患者vWF:AgⅡ水平分別為(9.0±2.5)、(11.6±2.8)U/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。兩組vWF:Ag/vWF:AgⅡ分別為1.87±0.81、1.59±0.69，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.206)。

2.3亞組分析 對(duì)單純服用阿司匹林和重度頸動(dòng)脈狹窄的有癥狀和無(wú)癥狀患者分別分析，結(jié)果顯示，單純服用阿司匹林有癥狀患者血漿vWF:AgⅡ水平顯著高于無(wú)癥狀患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)；單純服用阿司匹林有癥狀患者和無(wú)癥狀患者vWF:Ag水平、vWF:Ag/vWF:AgⅡ比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重度頸動(dòng)脈狹窄的有癥狀患者vWF:AgⅡ顯著高于無(wú)癥狀患者，有癥狀患者vWF:Ag/vWF:AgⅡ顯著低于無(wú)癥狀患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組vWF:AgⅡ比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 無(wú)癥狀與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床特征比較[n(%)]

組別n吸煙史目前吸煙 從不吸煙 既往吸煙,但已戒煙頸動(dòng)脈狹窄程度中度重度閉塞抗血小板治療阿司匹林氫氯吡格雷阿司匹林+氫氯吡格雷他汀類(lèi)藥物無(wú)癥狀組283(10.7)21(75.0)4(14.3)12(42.9)16(57.1)0(0.0)18(64.3)5(17.9)3(10.7)16(57.1)癥狀組327(21.9)14(43.8)11(34.4)7(21.9)21(75.0)4(3.1)22(68.8)5(15.6)5(15.6)23(71.9)P0.4180.0280.1350.1430.6830.1560.9270.9090.8590.356

表2 各亞組患者血漿vWF:Ag、VWF:AgⅡ、vWF:Ag/vWF:AgⅡ水平比較

3 討 論

頸動(dòng)脈系統(tǒng)是顱腦供血的主要來(lái)源，是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位。大量研究證實(shí)，頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄與腦血流中的MES密切相關(guān)[2,9]，有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和腦血流中的MES均是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)顱多普勒檢測(cè)的微栓子可作為頸動(dòng)脈狹窄患者缺血性卒中危險(xiǎn)分層的指標(biāo)之一[2,7]。KING等[10]的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄MES陽(yáng)性患者發(fā)生缺血性腦卒中或TIA的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是MES陰性患者的7.46倍。因此，MES對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄患者的腦血管病預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。與既往研究一致[11]，本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，有頸動(dòng)脈狹窄患者中MES陽(yáng)性的比例高于無(wú)癥狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度狹窄的患者M(jìn)ES陽(yáng)性患者比例顯著高于輕-中度狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

研究提示，MES的形成與頸部動(dòng)脈斑塊的形成與破裂密切相關(guān)。ZHANG等[12]所做的研究納入了62例無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有形態(tài)不規(guī)則、混合回聲斑塊的頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES陽(yáng)性比例顯著高于具有形態(tài)規(guī)則、回聲均勻斑塊的患者。事實(shí)上，越來(lái)越多的證據(jù)支持不穩(wěn)定的易損斑塊、斑塊內(nèi)出血、新生血管形成與頸動(dòng)脈介入微栓塞增加密切相關(guān)[13]。

血漿vWF是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的良好指標(biāo)，血管內(nèi)皮損害為血小板的黏附聚集及血栓形成提供了重要物質(zhì)基礎(chǔ)。研究表明，血漿vWF:Ag水平與急性冠狀動(dòng)脈事件、缺血性卒中和外周性血管疾病密切相關(guān)，對(duì)判斷血栓形成及預(yù)后有重要意義[3]。RITTER等[11]選取了31例無(wú)癥狀與46例早期有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果表明癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的血漿凝血酶峰值水平顯著高于無(wú)癥狀患者，MES陽(yáng)性的早期癥狀患者凝血酶達(dá)峰時(shí)間較無(wú)癥狀患者更短。

本研究評(píng)價(jià)了血漿vWF:AgⅡ與MES的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者血漿vWF:AgⅡ水平顯著高于無(wú)癥狀患者，但兩組之間血漿vWF:Ag水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。值得注意的是，進(jìn)一步分析提示MES陰性有癥狀患者血漿vWF:Ag和vWF:AgⅡ水平較無(wú)癥狀組患者顯著升高，但給予阿司匹林治療有癥狀患者血漿vWF:AgⅡ水平高于無(wú)癥狀者。上述結(jié)果提示血漿vWF:Ag和vWF:AgⅡ在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中顯著升高，其與MES的形成密切相關(guān)，特別是vWF:AgⅡ更為敏感，其原因可能在于vWF:AgⅡ半衰期更短，內(nèi)皮細(xì)胞接受刺激后其血漿濃度很快上升后迅速回到基線(xiàn)狀態(tài)[14-15]。重要的是，即使對(duì)于MES陰性的有癥狀患者，血漿vWF:AgⅡ水平升高仍可能反映了血管內(nèi)皮的損害與激活，顯示出有癥狀患者處于早期高凝狀態(tài)，其可能對(duì)潛在的微血栓形成及隨后的缺血性腦卒中具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，值得設(shè)計(jì)良好的大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證[16-17]。

綜上所述，血漿vWF:AgⅡ因子可能是頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)皮功能激活與損害的早期敏感指標(biāo)，特別是對(duì)于MES陰性的無(wú)癥狀患者具有更重要的意義。聯(lián)合檢查血漿內(nèi)皮激活相關(guān)標(biāo)志物和MES可能對(duì)于預(yù)測(cè)和評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中具有重要價(jià)值，值得進(jìn)一步大樣本前瞻性隊(duì)列研究論證。