費(fèi) 華

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院眼科 201400)

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)屬于糖尿病患者中常見(jiàn)致盲眼病，若得不到及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡、發(fā)生纖維化，造成視力永久性喪失[1]。臨床上多采用激光光凝手術(shù)進(jìn)行治療，效果較好，對(duì)周圍組織影響小，但部分患者經(jīng)手術(shù)治療后視力恢復(fù)并不理想。常規(guī)眼部藥物主要針對(duì)抗血小板聚集及抗凝進(jìn)行治療，但并未減輕PDR患者癥狀，反而加重患者視網(wǎng)膜出血等不良反應(yīng)[2]。近期研究顯示，在進(jìn)行光凝治療前通過(guò)在患者玻璃腔內(nèi)給藥，能夠直接作用于患處，克服血-眼屏障，有利于患者視力康復(fù)[3]。曲安奈德及康柏西普是臨床常用玻璃腔注射藥物，均能夠抑制新生血管產(chǎn)生[4]，但臨床上對(duì)于二者聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝研究較少。本研究通過(guò)對(duì)本院PDR患者分別采用曲安奈德、康柏西普注射輔助全視網(wǎng)膜激光光凝治療，以探究最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年5月在本院進(jìn)行治療的76例PDR患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前患者患眼最佳矯正視力(BCVA)均低于0.1；(2)患者均經(jīng)過(guò)眼部查體、眼底熒光素造影(FFA)及光學(xué)相干斷層掃描檢測(cè)(OCT)診斷為PDR；(3)均為單眼患??；(4)符合中華眼科學(xué)會(huì)中糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)分期標(biāo)準(zhǔn)[5]中的Ⅳ～Ⅵ期；(5)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部B超檢查視網(wǎng)膜脫落者；(2)眼部接受過(guò)手術(shù)治療；(3)病歷資料不全者；(4)青光眼、眼部感染者；(5)心、肝、腎等重要器官受損者。根據(jù)治療方式分為觀察組、對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組中男21例，女17例；年齡23～74歲，平均(45.23±7.86)歲；病程4個(gè)月至25年，平均(6.72±1.67)年；BCVA為0.02～0.08，平均BCVA(0.05±0.01)；DR Ⅳ期18例，Ⅴ期13例，Ⅵ期7例。觀察組男24例，女14例；年齡24～75歲，平均(45.86±8.03)歲；病程6個(gè)月至24年，平均(6.38±1.24)年；BCVA為0.02～0.09，平均BCVA(0.06±0.01)；DR Ⅳ期17例，Ⅴ期15例，Ⅵ期6例。兩組患者在年齡、性別、病程、BCVA及DR分期方面對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1玻璃腔注射法 患者玻璃體腔內(nèi)均注射一次性藥物，對(duì)照組給予0.1 mL曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司；批號(hào)：20150709；規(guī)格10 mL)，觀察組給予0.1 mL康柏西普注射液(成都康弘生物科技有限公司；批號(hào)：20150913；規(guī)格：10 mL)，患者表面麻醉后常規(guī)消毒，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后對(duì)結(jié)膜囊消毒后用生理鹽水進(jìn)行沖洗，用一次性注射器抽取康柏西普注射液，在顳上角膜后3 mm經(jīng)睫狀體部位進(jìn)針，針尖方向與眼球壁垂直，進(jìn)針深度為1 cm，確定針頭在玻璃腔位置后，緩慢注射藥物，注射結(jié)束后將針頭拔除，在針眼處用棉簽輕壓1 min，隨后進(jìn)行包扎術(shù)眼，術(shù)后3 d內(nèi)滴加抗菌藥物眼液。

1.2.2全視網(wǎng)膜激光光凝法 在玻璃腔內(nèi)注射藥物1周后，所有患者給予全視網(wǎng)膜激光光凝治療，所用儀器為omini多波長(zhǎng)激光機(jī)(美國(guó)Coherent公司)。對(duì)于黃斑水腫患者進(jìn)行光凝治療時(shí)選用577 nm波長(zhǎng)，離中心凹500 m，光斑直徑為150 m，功率為Ⅰ級(jí)，曝光時(shí)間為0.1 s。全視網(wǎng)膜激光光凝治療時(shí)選用532 nm波長(zhǎng)，光斑直徑250 nm，功率為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，曝光時(shí)間為0.2 s。首先對(duì)未遮擋玻璃體積血部位進(jìn)行光凝治療，待玻璃體積血吸收后，進(jìn)行3～4次全視網(wǎng)膜激光光凝，每次間隔1周，患者治療均由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3觀察指標(biāo) (1)視力檢測(cè)：治療前以及治療后1、3個(gè)月采用視力表檢測(cè)BCVA；(2)OCT檢測(cè)視網(wǎng)膜厚度：治療前以及治療后1、3個(gè)月采用OCT掃描儀(德國(guó)Heidelberg公司)對(duì)中心凹垂直、水平方向進(jìn)行線性掃描，保存掃描后圖像，用自帶軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析測(cè)量；(3)視網(wǎng)膜功能檢測(cè)：治療前以及治療后1、3個(gè)月采用多焦視網(wǎng)膜電流圖(mfERG)檢測(cè)視網(wǎng)膜N1波潛伏期變化情況；(4)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]視力提高：與治療前相比，最少提高2行；視力不變：與治療前相比，降低或提高1行；視力下降：與治療前相比，最少降低2行。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后BCVA比較 觀察組與對(duì)照組治療前BCVA對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1、3個(gè)月BCVA均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后3個(gè)月視力改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組治療前后BCVA對(duì)比

表2 兩組治療前后BCVA視力改善情況對(duì)比[n(%)]

2.2兩組視網(wǎng)膜復(fù)位率比較 觀察組手術(shù)平均次數(shù)為(1.54±0.36)次，低于對(duì)照組的(1.95±0.47)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.296，P<0.05)；1次視網(wǎng)膜解剖復(fù)位成功率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組視網(wǎng)膜復(fù)位情況對(duì)比[n(%)]

2.3兩組視網(wǎng)膜厚度比較 兩組治療前視網(wǎng)膜厚度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1、3個(gè)月視網(wǎng)膜厚度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組視網(wǎng)膜厚度測(cè)定結(jié)果對(duì)比

2.4兩組視網(wǎng)膜N1波潛伏期波幅相比較 兩組治療前視網(wǎng)膜N1波潛伏期波幅對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1、3個(gè)月視網(wǎng)膜N1波潛伏期波幅均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治前后N1波潛伏期波幅

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出血、眼高壓、視網(wǎng)膜脫離并發(fā)癥總發(fā)生率為2.63%，低于對(duì)照組的15.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.934，P=0.047)。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

PDR屬于糖尿病患者微血管并發(fā)癥，是造成患者眼盲的重要原因。由于患者視網(wǎng)膜中形成新生血管及纖維增生，引發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離，加上部分患者合并有視網(wǎng)膜血管閉塞、視神經(jīng)萎縮，侵及黃斑區(qū)牽引性等并發(fā)癥，使視神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，最終導(dǎo)致眼盲，這給患者的日常生活帶來(lái)極大的不便，因此，尋找合適的治療方法，提高患者的治療效率是目前的主要研究方向[7]。目前臨床上主要采用視網(wǎng)膜光凝治療對(duì)該病進(jìn)行治療，但在手術(shù)過(guò)程中常遇到新生血管膜及視網(wǎng)膜增殖膜等與視網(wǎng)膜緊密連接，手術(shù)中很難徹底剝除，而在剝除時(shí)還會(huì)造成出血及醫(yī)源性裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)繼發(fā)性青光眼[8]。近期研究顯示，在進(jìn)行手術(shù)治療前輔助使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子類藥物能夠降低手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

臨床研究顯示，糖尿病患者引發(fā)視網(wǎng)膜缺血及視網(wǎng)膜廣泛無(wú)灌注導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的激活[10]。另外有相關(guān)研究顯示，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲漏的重要原因[11]。近期臨床研究顯示，為降低PDR患者術(shù)后視網(wǎng)膜功能損傷，采用玻璃腔內(nèi)注射抗血管生長(zhǎng)因子藥物，以減少PDR者黃斑水腫、玻璃體積血的發(fā)生率[12]。臨床常用的注射藥物為曲安奈德，其能夠通過(guò)抑制磷脂酶A2從而抑制前列腺素形成，降低機(jī)體炎性反應(yīng)對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，因此可以在短期內(nèi)有效改善患者視力并減輕黃斑水腫[13]?？蛋匚髌帐巧锛夹g(shù)生產(chǎn)的重組血管表皮生長(zhǎng)因子受體，能夠與血管表皮生長(zhǎng)因子特異性結(jié)合，進(jìn)而抑制血管表皮生長(zhǎng)因子，阻止其信號(hào)的傳導(dǎo)，從而阻斷視網(wǎng)膜新生血管的生成[14]。韓姬等[15]研究顯示，康柏西普治療PDR,術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低。本研究通過(guò)對(duì)比兩種方法治療PDR患者的效果，結(jié)果顯示，治療后1、3個(gè)月患者視力高于對(duì)照組，且視力改善情況也明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明康柏西普提高患者近期視力的效果好于曲安奈德，分析原因可能為康柏西普抗血管表皮生長(zhǎng)因子親和力更強(qiáng)，藥效較好，因此在患處藥物濃度高，藥效發(fā)揮較好。

OCT能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)形態(tài)改變進(jìn)行清晰顯示，也能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜復(fù)位情況進(jìn)行明確顯示，本研究顯示，觀察組1次解剖視網(wǎng)膜復(fù)位率明顯高于對(duì)照組，且治療后1、3個(gè)月視網(wǎng)膜厚度高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組術(shù)后視力恢復(fù)較好，視網(wǎng)膜復(fù)位較好，分析原因可能為觀察組視網(wǎng)膜解剖復(fù)位較好時(shí)患者術(shù)后視功能恢復(fù)好。有研究顯示，視網(wǎng)膜復(fù)位不理想，則會(huì)使視網(wǎng)膜病變累及黃斑，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜嚴(yán)重受損，發(fā)生視網(wǎng)膜凋亡即使再次進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，術(shù)后患者視功能也會(huì)受到嚴(yán)重的影響[16]，提示在光凝治療前輔助注射康柏西普有利于視網(wǎng)膜1次復(fù)位。

本研究顯示，觀察組治療后1、3個(gè)月觀察組N1波潛伏期明顯低于對(duì)照組，表明觀察組視功能恢復(fù)較好。通過(guò)對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后出血、眼高壓、視網(wǎng)膜脫離并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組患者，說(shuō)明觀察組治療安全性要優(yōu)于對(duì)照組。分析患者出現(xiàn)術(shù)后出血可能因?yàn)樾g(shù)后視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管、術(shù)后青光眼或激光治療時(shí)激光量不足，還可能與術(shù)中進(jìn)行剝離時(shí)出血多而止血不充分有關(guān)，這些均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后再出血的發(fā)生。本研究?jī)山M患者均出現(xiàn)出血，可能是術(shù)中玻璃腔沖洗時(shí)，使藥物濃度降低有關(guān)。術(shù)后對(duì)照組有1例出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落。復(fù)查時(shí)出現(xiàn)裂孔增大視網(wǎng)膜全脫離，可能因?yàn)閷?duì)照組由于術(shù)中未能將患者裂孔周邊牽拉徹底解除，導(dǎo)致殘留增殖膜使?fàn)坷芽?，使其擴(kuò)大，視網(wǎng)膜脫離。觀察組中并未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，說(shuō)明術(shù)前玻璃體腔注射康柏西普能夠抑制患者視網(wǎng)膜新生血管，從而避免術(shù)中視網(wǎng)膜增生膜粘連難以剝離。但臨床上并不是所有患者均能適合術(shù)前玻璃體腔注射抗血管生長(zhǎng)因子藥物，一部分患者視網(wǎng)膜血管增生處于枯萎狀態(tài)，在進(jìn)行藥物注射后可能會(huì)使視網(wǎng)膜缺血，后續(xù)增加其與視網(wǎng)膜粘連程度，因此應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況來(lái)選擇是否進(jìn)行注射抗血管生長(zhǎng)因子藥物。

本研究所選取樣本量有限，患者進(jìn)行1年隨訪，對(duì)于兩種輔助治療藥物的遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥情況還有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間深入研究?？傊?，對(duì)于術(shù)前玻璃體腔適合注射抗血管表皮生長(zhǎng)因子的患者，與曲安奈德注射液輔助全視網(wǎng)膜激光光凝治療相比，康柏西普注射輔助全視網(wǎng)膜激光光凝能夠明顯改善患者術(shù)后BCVA，降低視網(wǎng)膜厚度減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較好。