楊志娜，田衛(wèi)東，賀東洋，龔俊華，梁忠泉

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院/中國人民解放軍第二八一醫(yī)院，河北秦皇島 066100)

膽紅素與各類疾病的發(fā)生密切相關(guān)，眾多研究已經(jīng)從不同角度證實(shí)了其在許多慢性疾病影響中的重要性[1-3]。有研究者提出腎病綜合征患者血清膽紅素降低，膽紅素隨尿蛋白丟失可能是其主要原因之一，并從小兒微小病變型腎病綜合征(MCNS)病例治療過程中研究發(fā)現(xiàn)，該疾病患兒應(yīng)用激素治療緩解后，血脂和血、尿蛋白恢復(fù)至正常水平，同時(shí)膽紅素也達(dá)到了正常小兒水平，并發(fā)現(xiàn)血脂和血、尿蛋白與膽紅素存在相關(guān)性[4-5]。但是，在MCNS患者機(jī)體代謝過程中，影響膽紅素水平最為重要的因素尚待進(jìn)一步論證。

大多數(shù)MCNS患兒對激素治療敏感，且治療效果顯著，且該疾病蛋白尿病理類型以清蛋白尿?yàn)橹?。因此，本文通過短期用藥干預(yù)該疾病尿蛋白的變化，旨在探討MCNS患兒膽紅素與蛋白水平的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2014年2月本院MCNS患兒作為研究對象?；純悍舷铝屑{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～12歲；常規(guī)生化檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、肌酐、尿素氮、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板水平均在參考范圍內(nèi)，且腎穿刺活檢及實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)符合MCNS診斷標(biāo)準(zhǔn)：光鏡下腎小球形態(tài)正常，見腎小管上皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)有脂質(zhì)沉積，電鏡下上皮細(xì)胞腫脹，其足突廣泛融合變平，基底膜正常；免疫學(xué)檢測無陽性發(fā)現(xiàn)；臨床上常表現(xiàn)為典型的腎病綜合征，尿蛋白水平大于3.5 g/24 h；血清蛋白(ALB)水平小于30 g/L，輕度水腫，高脂血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝膽疾病、血液疾病、腎功能不全、乙型肝炎、丙型肝炎及嚴(yán)重感染。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者，單純應(yīng)用潑尼松藥物短期治療14 d后，再選取尿蛋白快速完全緩解患者65例，其中男36例、女29例，平均年齡(7.2±0.5)歲。尿蛋白完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：24 h尿蛋白(24 hUpr)小于1.5 g/24 h，尿蛋白定性試驗(yàn)陰性。本研究在本院倫理委員會指導(dǎo)下進(jìn)行，并且患兒及其家長均簽署知情同意書。

1.2方法 常規(guī)單純使用潑尼松1 mg/(kg·d)(最大量不超過每人60 mg)。早晨起床后服用2/3，下午服用1/3。治療2個(gè)療程，共計(jì)14 d。潑尼松為浙江仙崌制藥股份有限公司生產(chǎn)。用藥治療前、中、后，以及檢測前患者全部禁食12 h以上，于次日清晨靜脈采取血標(biāo)本，分別檢測其總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、ALB和24 h Upr指標(biāo)水平；患者采血同時(shí)留取晨尿標(biāo)本，進(jìn)行尿蛋白干化學(xué)檢測和尿蛋白定量檢測。

1.3儀器與試劑 采用全自動生化儀檢測生化指標(biāo)，儀器為奧林帕斯AU640型，試劑為Randox公司產(chǎn)品；尿蛋白干化學(xué)檢測采用全自動尿液分析儀，儀器為迪瑞H-800型，試劑為長春迪瑞公司產(chǎn)品。方法操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1治療前、中、后血脂、膽紅素與尿蛋白水平比較 經(jīng)14 d激素治療后，患兒TC、TG和ALB水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而患兒24 hUpr、TBIL和DBIL水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患兒治療前后血脂、膽紅素與血、尿蛋白水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2治療前后24 hUpr與TBIL、DBIL的相關(guān)性 治療前、后24 hUpr水平與TBIL、DBIL水平呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 患兒治療前后24 hUpr與TBIL、DBIL相關(guān)性

3 討 論

膽紅素是一種鐵卟啉化合物，既有毒性又有強(qiáng)的抗氧化作用，健康者膽紅素是經(jīng)衰老的紅細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來，最初合成的膽紅素與ALB結(jié)合是非特異性、非共價(jià)可逆的，其二者間結(jié)合率大于99%，且由于腎病綜合征腎小球?yàn)V過膜表面的分子屏障或電荷屏障受損，膽紅素更多地以膽紅素-ALB復(fù)合體形式通過腎小球?yàn)V過膜隨尿蛋白從尿中排出，所以膽紅素正常生理代謝過程也受到一定程度的影響[6]。

大量蛋白尿、低蛋白血癥為腎病綜合征的特異性臨床表現(xiàn)。鑒于大多數(shù)小兒MCNS患者對糖皮質(zhì)激素治療敏感率高，尿蛋白成分分析ALB最多，所以，本文選取MCNS患兒，單純采用潑尼松治療干預(yù)其蛋白尿，研究膽紅素與蛋白尿水平間的關(guān)系[7]。

德國小兒腎臟病研究組織采用潑尼松治療小兒MCNS，進(jìn)行3種療程的實(shí)驗(yàn)治療方案比較，結(jié)果短期治療(14±6)d尿蛋白緩解[8]。參照該文獻(xiàn)試驗(yàn)結(jié)果，為減少觀察結(jié)果對試驗(yàn)的影響，選擇最適觀察時(shí)間，本文選用藥治療7 d和14 d后分別進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，患者TC、TG和ALB水平在治療7 d后與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而患者24 hUpr水平在7 d后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明潑尼松短期內(nèi)干預(yù)MCNS患兒尿蛋白減少明顯；經(jīng)尿蛋白定量和定性檢測，結(jié)果顯示，患兒血清TBIL、DBIL在短期治療7 d后呈上升趨勢，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且ALB是膽紅素的主要運(yùn)輸載體，二者有密切的生理關(guān)系。因此，在激素治療早期，雖然機(jī)體膽紅素水平得到提升，尿蛋白得到恢復(fù)，但腎病綜合征脂代謝紊亂仍未得到改善；同時(shí)，正常情況下，腎病綜合征脂代謝紊亂，TG升高，代謝易產(chǎn)生大量的脂肪酸競爭結(jié)合ALB，導(dǎo)致膽紅素游離滲透到細(xì)胞內(nèi)，膽紅素水平本應(yīng)該下降，但是，本文研究顯示相反的結(jié)果。綜合兩種結(jié)果分析，本研究認(rèn)為，脂代謝對膽紅素代謝影響較弱，并且血清膽紅素與尿蛋白丟失可能存在一定的負(fù)相關(guān)，這與SHIN等[9]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，應(yīng)用激素治療干預(yù)MCNS患兒時(shí)，在血脂和血清ALB水平尚未發(fā)生明顯變化的早期，尿蛋白和血清膽紅素水平已經(jīng)發(fā)生明顯變化，且二者間水平呈負(fù)相關(guān)，基于膽紅素與ALB的關(guān)系，提示腎病綜合征患者尿蛋白丟失可能是導(dǎo)致機(jī)體血清膽紅素水平降低的主要因素之一。